Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 49 лет обратилась к врачу-ревматологу.
Жалобы
Утренняя скованность 15 минут, периодические боли в проксимальных межфаланговых суставах кистей в ночное время, припухание и боли правого коленного сустава, выраженная боль в грудном отделе позвоночника.
Анамнез заболевания
15 лет назад впервые начали беспокоить боли и припухание в симметричных проксимальных межфаланговых суставах кистей, утренняя скованность до 2 часов. Был диагностирован серопозитивный, АЦЦП - положительный ревматоидный артрит, начата терапия метотрексатом 15 мг в неделю с недостаточным эффектом. При попытке повышения дозы метотрексата – тошнота, рвота. Был рекомендован прием 1 таблетки преднизолона в сутки. На фоне терапии преднизолоном 5 мг в сутки + метотрексатом 15 мг в неделю. Рентгенография кистей и стоп проводилась 2 месяца назад, рентгенологическая картина соответствует 2а стадии ревматоидного артрита.
2 недели назад возникла острая боль в грудном отделе позвоночника при подъеме сумки. При использовании алгоритма FRAX был выявлен высокий риск остеопоротических переломов.
Анамнез заболевания
Анамнез жизни
* курит по ½ пачки сигарет в день 15 лет
* алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имела
* аллергических реакций не было
* менструации регулярные
* наследственность по ревматическим заболеваниям не отягощена
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 165 см, масса тела 50 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 14 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, вздут, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
При осмотре отмечается синовит правого коленного сустава,
Результаты инструментальных методов исследования
Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника
Рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника
компрессионный перелом L1 позвонка
Денситометрия
Денситометрия
Суточный монитор АД
Длительность мониторирования – 23 часа 58 мин.
В течение суток регистрировалась нормотония: среднедневные значения САД – 128 мм рт. ст. (N<135 мм рт.ст.) и ДАД – 74 мм рт.ст. (N<85 мм рт.ст.), средненочные значения САД – 112 мм рт. ст. (N<120 мм рт.ст.) и ДАД – 65 мм рт.ст. (N<70 мм рт.ст.), среднесуточные значения САД – 119 мм рт.ст. (N<130 мм рт.ст.) и ДАД – 72 мм рт.ст. (N<80 мм рт.ст.).
Индекс времени гипертензии: днем по САД – 12% (N<20), по ДАД – 10% (N<15); ночью по САД – 7% (N<10), по ДАД – 5% (N<10), среднесуточный по САД – 14% (N<25), по ДАД – 9% (N<25).
Вариабельность САД и ДАД в дневной и ночной периоды в норме.
Циркадный ритм САД и ДАД не нарушен: суточный индекс САД – 12%, ДАД – 11%; суточный профиль САД и ДАД – dipper (адекватное снижение АД в ночные часы).
Величина и скорость утреннего подъема САД и ДАД, пульсовое АД в пределах нормы.
Результаты лабораторных методов исследования
Креатинин
75 мкмоль/л
Клинический анализ крови
Клинический анализ крови
Витамин D
34 нг/мл (Референсные значения:30 - 100нг/мл)
Общий кальций
2.3 ммоль/л (норма 2,2 - 2,55 ммоль/л)
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
денситометрия
рентгенография грудного и поясничного отделов позвоночника
Обоснование
Денситометрия бедра и позвоночника может быть использована для следующих целей:
Для установки или подтверждения диагноза остеопороза, согласно рекомендациям ВОЗ 1994 года
прогнозирования/расчета риска переломов в зависимости от степени снижения МПК;
наблюдения за динамикой состояния пациентов на фоне терапии или без лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации. Остеопороз. Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_0ggn16[(1)]
Пациентам с болевым синдромом в спине, снижением роста на 4 см за жизнь или на 2 см при регулярном медицинском контроле, принимающим глюкокортикоиды, больным с длительно некомпенсированным сахарным диабетом 2 типа или на инсулинотерапии, а также c диагностированными переломами другой локализации рекомендовано проведение стандартного рентгенологического исследования грудного и поясничного отделов позвоночника (Th4-L5) в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации. Остеопороз. Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_p0o7j6[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
общий кальций
креатинин
витамин D
Обоснование
Лабораторные методы исследований (клинический, биохимический анализы крови как обязательные и другие исследования по показаниям Приложение Г2) рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом остеопороз, а также при неэффективности ранее назначенной терапии с целью дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации. Остеопороз. Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_2qc5sl[(1)]
Биохимический анализ (кальций, креатинин, подсчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ), фосфор, магний, щелочная фосфатаза, печеночные ферменты, глюкоза)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации. Остеопороз. Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_f79tq9[(1)]
Биохимический анализ (кальций, креатинин, подсчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ), фосфор, магний, щелочная фосфатаза, печеночные ферменты, глюкоза)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации. Остеопороз. Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_f79tq9[(1)]
25(OH)-витамин D (диагностика нарушений минерализации скелета)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации. Остеопороз. Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#table_8m1ctl[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Остеопороз смешанного генеза
Обоснование
Остеопороз развился на фоне ревматоидного артрита и длительного приема глюкокортикоидов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации. Остеопороз. Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#table1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
более 3 месяцев
Обоснование
Пероральный приём глюкокортикоидов ≥5 мг/сут в эквиваленте преднизолона в течение >3 месяцев (вне зависимости от давности)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации. Остеопороз. Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#table1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
патологический перелом
Обоснование
Патологический перелом является ключевым осложнением остеопороза, который объединяет снижение костной массы и нарушение микроархитектоники
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации. Остеопороз. Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_cnth8n[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
DAS 28
Обоснование
Рекомендуется при лечении всех пациентов с РА достигать ремиссии (или низкой активности) заболевания по DAS 28, SDAI, CDAI
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_36p2tc[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1000
Обоснование
Рекомендуемые дневные нормы потребления витамина D
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации. Остеопороз. Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#table10[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не менее 5 мг в неделю
Обоснование
Рекомендуется прием фолиевой кислоты (не менее 5 мг/неделя) на фоне лечения метотрексата для профилактики НР, которую следует назначать не ранее, чем через 24 ч после приема метотрексата
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_n7nu4q[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бисфосфонатов
Обоснование
Согласно алгоритму ведения пациентов с остеопорозом
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации. Остеопороз. Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#list_item_3p3qi4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
утром, натощак
Обоснование
Алендроновая и ризедроновая кислота должны быть приняты утром натощак за 30 мин до еды, их необходимо запивать стаканом простой воды. После приема таблетки важно сохранять вертикальное положение тела в течение 30-40 минут для предупреждения гастроэзофагеального рефлюкса, нельзя принимать пищу или жидкость, кроме простой воды.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации. Остеопороз. Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_fo2vhs[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1 раз в неделю
Обоснование
Алендроновая кислота – принимается перорально по 1 таблетке (70мг) 1 раз в неделю
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации. Остеопороз. Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_fo2vhs[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
терминальная стадия хронической болезни почек
Обоснование
Противопоказания: Гипокальциемия, тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина < 35 мл/мин), нарушения минерального обмена (остеомаляция, гипофосфатазия, гипофосфатемия и тд), беременность, лактация, дети и подростки до 18 лет;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/[Клинические рекомендации. Остеопороз. Общественная организация Российская ассоциация эндокринологов, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP87_4_21/#paragraph_u0o7i6[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Остеопороз смешанного генеза
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
