Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Детская хирургия - кейс 135

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение хирургического стационара доставлена девочка 15 лет.

Жалобы

На боль в эпигастральной и правой подвздошной области, усиливающиеся при ходьбе и в положении стоя. Повышение температуры до 38,2°С. Многократную рвоту, не приносящую облегчения.

Анамнез заболевания

Накануне вечером появились тянущие боли в правом подреберье, после ужина. В 15.00 текущих суток боли стали носить выраженный характер, концентрировались в эпигастрии с иррадиацией в правую подвздошную область, появилась рвота, не принесшая облегчения. Стул был за сутки до появления болей, обычной консистенции, оформленный, темно коричневый. Вызвали «скорую» в 16.00, сразу доставлены в стационар.

Анамнез жизни

Ребенок от второй беременности, роды на 39 неделе, физиологические. + При рождении оценка по шкале Апгар – 7/9. + Развитие согласно полу и возрасту. Учится в школе. Успеваемость, память – удовлетворительные. + Травмы и операции отрицает + Инфекционные заболевания: ОРВИ – 1-2 раза в год. + На учете у узких специалистов не состоит. + Аллергологический анамнез: не отягощен

Объективный статус

Рост – 160 см. Вес –42 кг 700 гр. + Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Положение вынужденное – сидит, так как в положении стоя и при ходьбе боли усиливаются. Температура – 38,2_°_С, частота дыхательных движений – 24 в минуту, частота сердечных сокращений – 95 в минуту. + Телосложение правильное, астеничное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые от высыпаний, склеры и слизистые оболочки обычной окраски, не изменены. + Зев не гиперемирован. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носовых ходов нет. + Грудная клетка без признаков деформации, участвует в акте дыхания, аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. Гемодинамически стабильна, артериальное давление – 120/60 мм рт. ст. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Пульс учащен. Наполнение удовлетворительное. + Локальный статус: живот обычной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. Подкожно – жировой слой развит умеренно. При пальпации отмечается выраженная болезненность в эпигастрии и в правых отделах живота. Симптомы Мерфи, Ортнера и Захарьина положительные, симптом Щеткина – Блюмберга положительный в правых отделах. Печень пальпируется на уровне реберной дуги, болезненна при пальпации, селезенка не пальпируется. Дизурических расстройств нет. Наружные половые органы развиты правильно.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Тест	Результат	Ед. изм.	Должные значения
Группа крови, резус-фактор	Анализ выполнен
Гемоглобин	134	г/л	120 -145
Эритроциты	4,53	1012/л	4-5,2
Гематокрит	39,1	%	35-45
Лейкоциты	15	109/л	4,5-11,5
Лимфоциты %	32,3	%	31-53
Моноциты %	8,2	%	4-8
Нейтрофилы %	62	%	43-65
Эозинофилы %	2,7	%	1-5
Базофилы %	0,3	%	0-0,5
Тромбоциты	351	109/л	150-440
Незрелые гранулоциты	0,04	109/л	<0,05
Незрелые гранулоциты %	0,5	%	<1
СОЭ (анализатор Тест1)	35	мм/час	2-20

Общий анализ мочи

Исследование системы гемостаза

АЧТВ-28 сек (норма), МНО-1,0 (норма), ТВ-12 сек. (норма), Ат III-90% (норма)

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ брюшной полости и правой подвздошной области

Стенка желчного пузыря утолщенная (до 4,5мм), слоистая с неровным внутренним контуром. В полости желчного пузыря неоднородное содержимое с гиперэхогенными включениями

Вопросы по задаче

План обследования

С целью дообследования необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ кровиобщий анализ кровиобщий анализ мочиисследование системы гемостазаанализ мочи по Нечипоренко

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ крови
общий анализ мочи

Обоснование

В периферической крови обнаруживают увеличение количества лейкоцитов (в пределах 10-20х10^9), СОЭ повышается до 30-60 мм/ч Детская хирургия / Под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1168 с. - ISBN 978-5-9704-3144-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970431443/?anchor=paragraph_4e852k#paragraph_4e852k[(1)]

Рекомендовано выполнить общий анализ мочи для исключения патологии со стороны мочевыделительной системы. Детская хирургия. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. Глава 19. Заболевания печени и желчевыводящих путей. Острый холецистит. Стр. 368-371.

План обследования

Инструментальный метод необходимый для постановки диагноза в данной ситуации - это

Отметьте все подходящие варианты.

обзорный снимок брюшной полости в положении лежа и стоякомпьютерная томография брюшной полостиэзофагогастродуоденоскопияультразвуковое исследование брюшной полости и правой подвздошной области

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое исследование брюшной полости и правой подвздошной области

Обоснование

При неясной клинической картине рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Детская хирургия. Национальное руководство. Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009г. Глава 19. Заболевания печени и желчевыводящих путей. Острый холецистит. Стр. 368-371.

Диагноз

Предполагаемым основным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Острая кишечная инфекцияОстрый холециститОстрый пиелонефритОстрый аппендицит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Острый холецистит

Обоснование

На основании клинических данных (боли в животе, локализованные в правой подвздошной области, Симптом Мерфи, Ортнера, Захарьина положительные, симптом Щеткина – Блюмберга положительный в правых отделах). Гипертермия. Лейкоцитоз и увеличение СОЭ в общем анализе крови. Данные УЗИ – измененный желчный пузырь, реактивный выпот. Детская хирургия / Под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1168 с. - ISBN 978-5-9704-3144-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970431443/?anchor=ОСТРЫЙ_ХОЛЕЦИСТИТ#ОСТРЫЙ_ХОЛЕЦИСТИТ[(1)]

Диагноз

Дифференциальную диагностику следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

кишечной инфекциейострым панкреатитомдивертикулом Меккеляострым аппендицитом

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

острым аппендицитом

Обоснование

Дифференциальную диагностику приходится проводить с острым аппендицитом, инвагинацией кишечника, панкреатитом, пиелонефритом. Детская хирургия / Под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1168 с. - ISBN 978-5-9704-3144-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970431443/?anchor=ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ_ДИАГНОСТИКА_16#ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ_ДИАГНОСТИКА_16[(1)]

Лечение

При динамическом наблюдении в стационаре отмечается нарастание явлений интоксикации, местно в области правого подреберья более чётко выражено защитное мышечное напряжение. Тактикой хирурга в данной ситуации является

Отметьте все подходящие варианты.

проведение компьютерной томографииназначение антибактериальной терапииэкстренное оперативное лечениеперевод ребенка в отделение реанимации для дальнейшего наблюдения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

экстренное оперативное лечение

Обоснование

Если при динамическом наблюдении удаётся отметить ухудшение состояния ребёнка (нарастают явления интоксикации, держится высокая температура тела), а местно в области правого подреберья более чётко заметно: защитное мышечное напряжение, хирурги обычно склоняются в сторону оперативного вмешательства. Однако только лапароскопия позволяет точно установить правильный диагноз. Детская хирургия / Под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1168 с. - ISBN 978-5-9704-3144-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970431443/?anchor=paragraph_tgf9v3#paragraph_tgf9v3[(1)]

Лечение

При диагностической лапароскопии определяется флегмонозно измененный желчный пузырь, следует выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

пункцию, дренирование желчного пузырядренирование подпеченочного пространства, продолжить консервативную терапиюхолецистэктомию лапароскопическиконверсию на открытый доступ, холецистэктомию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

холецистэктомию лапароскопически

Обоснование

Ест хирург обнаруживает увеличенный напряжённый жёлчный пузырь без деструктивных изменений, его нужно сохранить. При деструктивных изменениях в жёлчном пузыре (флегмоне, эмпиеме, гангрене) показана холецистэктомия, когда это возможно, нужно стремиться выполнять лапароскопически. Детская хирургия / Под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1168 с. - ISBN 978-5-9704-3144-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970431443/?anchor=paragraph_etjsmd#paragraph_etjsmd[(1)]

Лечение

Выполнение холецистэктомии целесообразно проводить от

Отметьте все подходящие варианты.

шейки желчного пузырядна желчного пузыряворот печенипузырного протока

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

шейки желчного пузыря

Обоснование

Холецистэктомию всегда, когда это возможно, нужно стремиться выполнять от шейки Детская хирургия / Под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1168 с. - ISBN 978-5-9704-3144-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970431443/?anchor=paragraph_4uqset#paragraph_4uqset[(1)]

Лечение

Во время операции, при выраженных воспалительных изменениях в желчном пузыре, особенно при инфильтратах, чаще всего, возможно повреждение

Отметьте все подходящие варианты.

общего желчного протокаобщего печеночного протокажелчного пузыряпузырного протока

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общего желчного протока

Обоснование

При выраженных воспалительных изменениях в желчном пузыре, особенно при инфильтратах, возможно повреждение общего желчного протока Детская хирургия / Под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1168 с. - ISBN 978-5-9704-3144-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970431443/?anchor=paragraph_ei5rru#paragraph_ei5rru[(1)]

Лечение

В данном случае холедохотомия не показана в связи с

Отметьте все подходящие варианты.

бескаменной формой болезнифлегмонозной формой заболеванияналичием острого состояниявыраженными воспалительными изменениями в общем анализе крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бескаменной формой болезни

Обоснование

Показания к дополнительной холедохотомии у детей из-за преобладания бескаменных форм холецистита возникают чрезвычайно редко Детская хирургия / Под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1168 с. - ISBN 978-5-9704-3144-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970431443/?anchor=paragraph_4uqset#paragraph_4uqset[(1)]

Лечение

Гангрена желчного пузыря, как осложнение данного заболевания, развивается при несвоевременном оказании помощи на +___+ сутки заболевания

Отметьте все подходящие варианты.

7-810-121-23-5

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Гангрена развивается обычно на 3-5е сутки от начала заболевания Детская хирургия / Под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1168 с. - ISBN 978-5-9704-3144-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970431443/?anchor=paragraph_mngi15#paragraph_mngi15[(1)]

Вариатив

Исходом катаральной формы острого холецистита чаще всего является

Отметьте все подходящие варианты.

водянка желчного пузыряцирроз печениперитонитхолангит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

водянка желчного пузыря

Обоснование

Исходом катаральной формы острого холецистита может быть водянка желчного пузыря Детская хирургия / Под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1168 с. - ISBN 978-5-9704-3144-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970431443/?anchor=paragraph_q8sujo#paragraph_q8sujo[(1)]

Вариатив

Ведущей причиной развития застоя желчи у пациентов детского возраста является

Отметьте все подходящие варианты.

синдром сгущения желчисдавление протоков извнепорок развития желчного пузыряобразование конкрементов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

порок развития желчного пузыря

Обоснование

Застой желчи в желчном пузыре, у 65% обусловленный аномалиями развития Детская хирургия / Под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ф. Дронова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 1168 с. - ISBN 978-5-9704-3144-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970431443/?anchor=paragraph_mhpes2#paragraph_mhpes2[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Острый холецистит

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Острый холецистит