Пульмонология - кейс 59

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• общий анализ мочи
• коагулограмму с определением Д-димера
• биохимический анализ крови

Обоснование

Согласно пункту «1.2. ДИАГНОСТИКА» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», лабораторные методы исследования, которые должны быть проведены больному с ТЭЛА включают B03.016.003 Общий (клинический) анализ крови развернутый Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий» https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/#:~:text=5-,B03.016.003,%D0%9E%D0%B1%D1%89%D0%B8%D0%B9%20(%D0%BA%D0%BB%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9)%20%D0%B0%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8%20%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B2%D0%B5%D1%80%D0%BD%D1%83%D1%82%D1%8B%D0%B9,-1[(1)]

Согласно пункту «1.2. ДИАГНОСТИКА» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», лабораторные методы исследования, которые должны быть проведены больному с ТЭЛА включают B03.016.006 Анализ мочи общий Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий» https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/#:~:text=3-,B03.016.006,%D0%90%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%20%D0%BC%D0%BE%D1%87%D0%B8%20%D0%BE%D0%B1%D1%89%D0%B8%D0%B9,-1[(1)]

Согласно пункту «1.2. ДИАГНОСТИКА» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», лабораторные методы исследования, которые должны быть проведены больному с ТЭЛА включают B03.005.006 Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий» https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/#:~:text=2-,B03.005.006,%D0%9A%D0%BE%D0%B0%D0%B3%D1%83%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D0%B0%20(%D0%BE%D1%80%D0%B8%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B8%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%BE%D1%87%D0%BD%D0%BE%D0%B5%20%D0%B8%D1%81%D1%81%D0%BB%D0%B5%D0%B4%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B5%20%D1%81%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BC%D1%8B%20%D0%B3%D0%B5%D0%BC%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B7%D0%B0),-1[(1)]

Согласно пункту «1.2. ДИАГНОСТИКА» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», лабораторные методы исследования, которые должны быть проведены больному с ТЭЛА включают B03.016.004 Анализ крови биохимический общетерапевтический Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий» https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/#:~:text=3-,B03.016.004,%D0%90%D0%BD%D0%B0%D0%BB%D0%B8%D0%B7%20%D0%BA%D1%80%D0%BE%D0%B2%D0%B8%20%D0%B1%D0%B8%D0%BE%D1%85%D0%B8%D0%BC%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9%20%D0%BE%D0%B1%D1%89%D0%B5%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D0%BF%D0%B5%D0%B2%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B9,-1[(1)]

Правильный ответ:

• вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких
• компьютерную томографию легких
• эхокардиографию
• ЭКГ в 12-ти отведениях в покое

Обоснование

Согласно пункту «1.2. ДИАГНОСТИКА» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», Инструментальные методы исследования, которые должны быть проведены больному с ТЭЛА включают A07.09.003 Сцинтиграфия легких Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий» https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/#:~:text=1-,A07.09.003,%D0%A1%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%82%D0%B8%D0%B3%D1%80%D0%B0%D1%84%D0%B8%D1%8F%20%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BA%D0%B8%D1%85,-0%2C2[(1)] Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_82mdqq#paragraph_82mdqq[(1)]

Согласно пункту «1.2. ДИАГНОСТИКА» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», Инструментальные методы исследования, которые должны быть проведены больному с ТЭЛА включают A06.09.005.003 Компьютерная томография грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий» https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/#:~:text=A06.09.005.003,%D0%B8%20%D1%82%D1%80%D0%B5%D1%85%D0%BC%D0%B5%D1%80%D0%BD%D0%BE%D0%B9%20%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BD%D1%81%D1%82%D1%80%D1%83%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%B5%D0%B9[(1)]

Согласно пункту «1.2. ДИАГНОСТИКА» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», Инструментальные методы исследования, которые должны быть проведены больному с ТЭЛА включают A04.10.002 Эхокардиография Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий» https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/#:~:text=%D0%BF%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%B7%D0%B0%D1%82%D0%B5%D0%BB%D1%8C%20%D0%BA%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%20%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F-,A04.10.002,%D0%AD%D1%85%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D1%84%D0%B8%D1%8F,-0%2C8[(1)] Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_e5ke6j#paragraph_e5ke6j[(1)]

Согласно пункту «1.2. ДИАГНОСТИКА» Приказа Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий», Инструментальные методы исследования, которые должны быть проведены больному с ТЭЛА включают A05.10.006 Регистрация электрокардиограммы Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий» https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/#:~:text=1-,A05.10.006,%D0%A0%D0%B5%D0%B3%D0%B8%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F%20%D1%8D%D0%BB%D0%B5%D0%BA%D1%82%D1%80%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D1%8B,-1[(1)] Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_afb39o#paragraph_afb39o[(1)]

Правильный ответ:

• ТЭЛА мелких ветвей (дата). Инфаркт-пневмония в нижней доле правого легкого. + ИБС. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Пароксизм (дата). + Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 1 степени. Дислипидемия. Риск -3. + Варикозная болезнь вен нижних конечностей

Обоснование

У пациентки пожилого возраста, с отягощенной наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям, с избыточной массой тела, варикозным расширением вен нижних конечностей, длительно страдающей гипертонической болезнью, пароксизмальными нарушениями сердечного ритма (мерцательная аритмия), на фоне очередного пароксизма мерцательной аритмии (что подтверждено данными физикального осмотра и ЭКГ), внезапно появились одышка и кровохарканье, что, учитывая данные лабораторно-инструментального обследования (значительно повышен уровень Д-димера, признаки перегрузки правых камер сердца и легочной гипертензии при Эхо-КГ, инфаркт-пневмония по данным КТ, дефекты перфузии по результатам сцинтиграфии легких), позволяет диагностировать ТЭЛА мелких ветвей. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучали-на. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=Диагностика_тромбоэмболии_легочной_артерии#Диагностика_тромбоэмболии_легочной_артерии[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей

Обоснование

Источником большинства случаев ТЭЛА являются глубокие вены нижних конечностей, обнаружение тромбоза глубоких вен у пациентов с подозрением на ТЭЛА хотя и не подтверждает наличие эмболии, однако наводит на мысль об этом диагнозе и имеет сходный лечебный подход. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_o3p55i#paragraph_o3p55i[(1)] Выявление проксимального ТГВ у больных с подозрением на ТЭЛА свидетельствует в пользу наличия ТЭЛА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/[РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). Ассоциация флебологов России. 2015 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/pe2015/#paragraph_hkaani[(1)]

Правильный ответ:

• блокады правой ножки пучка Гиса

Обоснование

Наиболее распространенные нарушения ЭКГ при ТЭЛА включают неспецифическую тахикардию, инверсию зубца _Т_, а также отклонения сегмента _ST_. При более обширной окклюзии ЭКГ может выявить «классические» показатели перегрузки правых отделов сердца, в том числе комплекс _S1Q3T3_, псевдоинфарктный комплекс (_Qr_ в _V1_), полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса или отклонение оси сердца вправо. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. И доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_afb39o#paragraph_afb39o[(1)]

Правильный ответ:

• пероральных антикоагулянтов

Обоснование

Основой лечения как острого венозного тромбоза, так и ТЭЛА, протекающей без выраженных гемодинамических нарушений является использование НФГ и НМГ. В настоящее время как альтернатива стандартному лечению может рассматриваться назначение прямых пероральных антикоагулянтов Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_kcsd3l#paragraph_kcsd3l[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_2m0rlq#paragraph_2m0rlq[(2)]

Правильный ответ:

• 1,5-2,5

Обоснование

Терапевтический диапазон АЧТВ при назначении гепарина составляет в 1,5-2 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_n66joq#paragraph_n66joq[(1)]

Правильный ответ:

• 2-3

Обоснование

Лечение варфарином нужно начинать как можно раньше после начала антикоагулянтной терапии НФГ или НМГ, под обязательным контролем МНО. По достижении терапевтического диапазона МНО в пределах от 2 до 3 терапию парентеральными прямыми антикоагулянтами прекращают. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. И доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_ifnrsb#paragraph_ifnrsb[(1)]

Правильный ответ:

• с гемодинамическими нарушениями, развившимися на фоне стандартной антикоагулянтной терапии

Обоснование

Если нет абсолютных противопоказаний к тромболизису, роль тромболитической терапии ограничивается теми случаями, в которых ускоренный темп тромболизиса будет жизнеспасительным (у пациентов с исходными гемодинамическими нарушениями или с гемодинамическими нарушениями, развившимися на фоне стандартной антикоагулянтной терапии). Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. И доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_pn9q4j#paragraph_pn9q4j[(1)]

Правильный ответ:

• эноксапарин, надропарин, далтепарин

Обоснование

Эноксапарин натрия, надропарин кальция, далтепарин натрия входит в перечень лекарственных препаратов «B01AB - Гепарин и его производные», применяемых при ТЭЛА, согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандар-та специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий» https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 №873Н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при тромбоэмболии легочных артерий»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/mcs_873n/index.html#table_4km9j[(1)]

Правильный ответ:

• рецидивирование ТЭЛА, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии

Обоснование

Применение кава-фильтра показано пациентам с ТЭЛА, у которых имеются абсолютные противопоказания к антикоагулянтной терапии, а также больным с рецидивирующей ТЭЛА, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. – 2-е изд., перераб. И доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=paragraph_msv38b#paragraph_msv38b[(1)]

Правильный ответ:

• 6 месяцев

Обоснование

Простая стандартизированная балльная схема определения вероятности ТЭЛА (шкала Wells) включает информацию, которая может быть легко получена даже в амбулаторных условиях: клинические данные и симптомы тромбоза глубоких вен, ЧСС более 100 ударов в минуту, иммобилизация или операция в предшествующие 4 недели, перенесенная ТЭЛА или тромбоз глубоких вен в анамнезе, кровохарканье, злокачественное образование (в настоящее время или предшествующие 6 месяцев) Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2.- C.354-394. https://library.mededtech.ru/rest/documents/460c-8fb00c-c88a3d/?anchor=tab11_11#tab11_11[(1)]