Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 387

Правильный ответ:

• определение скорости оседания эритроцитов
• определение тропонинов Т и I
• определение N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP)
• определение С-реактивного белка

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_6emru7[(1)]

Тропонины T и I более чувствительны к повреждению миокарда у пациентов с клинически подозреваемым миокардитом, чем креатинфосфокиназа (КФК), но они не являются специфичными и их нормальное значение не исключает миокардит. У пациентов с острым миокардитом, концентрации в сыворотке тропонинов I и T повышаются чаще, чем МВ-фракция КФК, а высокие уровни тропонина Т имеют также и прогностическое значение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_4uinnj[(1)]

Рекомендуется проведение исследование уровня N- терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови у всех пациентов с миокардитом в рамках первичного обследования и в процессе динамического наблюдения https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_1ph2v[(1)]

Всем пациентам с подозрением на миокардит рекомендуется определение С-реактивного белка https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_6emru7[(1)]

Правильный ответ:

• Миокардит

Обоснование

На основании жалоб больной на неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, одышку при ходьбе; данных анамнеза: три дня назад была «простуда» — температура около 37,8° С, сильный кашель, насморк. К врачу не обращалась, лечилась домашними средствами, почувствовала улучшение. Неделю назад вновь повысилась температура тела до 37,1° С, появились слабость, одышка, «тяжесть» в области сердца; данных физикального исследования: тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум на верхушке, ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС - 102 в мин. АД - 105/65 мм рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#table_pog4q6[(1)]

Правильный ответ:

• эхокардиография

Обоснование

Рекомендовано при подозрении на миокардит проведение трансторакальной эхокардиографии. Оценка параметров ЭХО- КГ в динамике обязательна, так как позволяет оценить эффект от проводимой терапии. Проведение ЭХО-КГ обязательно перед процедурой эндомиокардиальной биопсии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_1n4r4r[(1)]

Правильный ответ:

• острая

Обоснование

В клинико-морфологической классификации E. B. Lieberman (1991 год), наряду с Далласскими морфологическими критериями, учитываются особенности течения воспалительных заболеваний миокарда. В авторском варианте классификации выделены следующие клинические варианты миокардитов: фульминантный (молниеносный), подострый, хронический активный и хронический персистирующий миокардит https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#tab1[(1)]

Правильный ответ:

• эндомиокардиальная биопсия

Обоснование

«Золотым стандартом» диагностики миокардита является ЭМБ, которая позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить этиологию и тип воспаления (например, гигантоклеточный и эозинофильный миокардит, саркоидоз), которые во многом определяют подходы к лечению и прогноз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_cs4582[(1)]

Правильный ответ:

• немедленная госпитализация в стационар для мониторирования состояния вплоть до верификации диагноза

Обоснование

Необходимость госпитализации обусловлена тем, что состояние пациентов с миокардитом даже с первоначально сохранной систолической функцией может быстро и непредсказуемо ухудшится с развитием тяжелых осложнений, таких как жизнеугрожающие аритмии и блокады. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_i3p2ml[(1)]

Правильный ответ:

• ИАПФ

Обоснование

За счет рано начатого приема препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, возможно уменьшение выраженности дезадаптивного ремоделирования сердца, а также уменьшение вероятности прогрессирования заболевания до ДКМП. В экспериментальных моделях аутоиммунного или вирусного миокардита на мышах применение ИАПФ каптоприла, а также БРА лозартана, кандесартана и олмесартана медоксомила приводило к уменьшению выраженности воспаления, некроза, фиброза, аутоиммунного ответа и ремоделирования сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_93pic8[(1)]

Правильный ответ:

• при снижении фракции выброса левого желудочка

Обоснование

Прием антагонистов минералокортикоидных рецепторов рекомендуют больным со сниженной ФВЛЖ и стойкой СН II-IV функционального класса, т.к. эплеренон приводит к уменьшению выраженности ремоделирования сердца за счет подавления фиброза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/index.html#list_item_tchbmi[(1)]

Правильный ответ:

• сердечные гликозиды

Обоснование

В остром периоде вирусного миокардита применение дигоксина{asterisk}{asterisk} не рекомендуется [53], так как терапия дигоксином{asterisk}{asterisk} увеличивает синтез провоспалительных цитокинов в миокарде и способствует усилению воспаления миокарда. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_03daos[(1)]

Правильный ответ:

• вирусной

Обоснование

Иммуносупрессивная терапия рекомендуется при доказанных аутоиммунных (инфекций-негативных) формах миокардита, включая гигантоклеточный, эозинофильный и токсический миокардиты, саркоидоз сердца и миокардиты, ассоциированные с экстракардиальными аутоиммунными заболеваниями, при отсутствии противопоказаний к иммуносупрессии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_8874gb[(1)]

Правильный ответ:

• 6

Обоснование

Рекомендовано ограничивать физические нагрузки во время острой фазы миокардита, по крайней мере 6 месяцев, у спортсменов и лиц, не занимающихся спортом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#paragraph_7094i9[(1)]

Правильный ответ:

• 1 года

Обоснование

Все пациенты, перенесшие острый миокардит, должны находиться на диспансерном наблюдении. Длительность наблюдения и частота визитов зависят от исхода миокардита. Полное выздоровление после острого миокардита также требует диспансерного наблюдения не менее 1 года. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Миокардиты, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP153/#list_item_5skcd0[(1)]