Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Д., 31 год, слесарь. Поступил в ревматологическое отделение.
Жалобы
На одышку при небольшой физической нагрузке, сухой кашель, сердцебиение, отеки на ногах.
Анамнез заболевания
Несколько лет назад появились боли в правой ноге, она увеличилась в размерах, пациент находился на лечении в хирургическом отделении с диагнозом – илеофеморальный флеботромбоз справа.
Ухудшение состояния, сопровождающееся одышкой при незначительной физической нагрузке. Пациент находился на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом: ТЭЛА мелких ветвей, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, ДН II ст.; постфлебитический синдром н/конечностей с трофическими расстройствами правой н/конечности, хр. лимфовенозная недостаточность н/конечностей.
Следующее обострение на фоне тромбоза воротной вены (УЗИ– воротная вена в диаметре 12,7 мм, содержит единичные гиперэхогенные структуры, кровоток в вене восстановлен на 2/3 просвета.
Варфарин назначался только в стационаре и некоторое время после выписки.
Анамнез жизни
Из анамнеза выяснено, что в армии не служил, т.к. было варикозное расширение вен правой голени, но активно занимался спортом – вольной борьбой. В 25-летнем возрасте после очередной тренировки заметил, что распухла правая голень, нижняя треть, постепенно стала меняться окраска кожи над ней, стала синеватой. Через пару лет стало происходить похожее и с левой голенью. За медицинской помощью не обращался, но перестал заниматься борьбой.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Наследственный анамнез неизвестен.
Объективный статус
Состояние при поступлении – средней степени тяжести. Отмечаются отеки голеней, больше правой, кожа голеней гиперемирована с цианотичным оттенком. В легких – дыхание везикулярное, число дыханий в 1′ – 22. Границы сердца расширены: правая – на 3 см от правого края грудины, левая – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ЧСС в 1′ – 96, акцент и расщепление II тона над легочной артерией, систолический шум над мечевидным отростком, АД – 110/60 мм рт. столба. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, плотноватая, умеренно болезненная.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Лейкоциты | 7.3 | 4,0-9,0х10^9^/л |
|---|
| нейтрофилы | 57.9 | 47-72% |
| лимфоциты | 24.3 | 19-37% |
| моноциты | 14.3 | 3,0-11,0% |
| эозинофилы | 2.8 | 0,5-5,0% |
| базофилы | 0.7 | 0-1% |
| Эритроциты | 4.98 | 3,9-5,0х10^12^/л |
| Гемоглобин | 125 | 120-160г/л |
| Тромбоциты | 187 | 150-400х10^9^/л |
| СОЭ | 35 | 2-20 мм/ч |
Общий анализ мочи
[options="header", cols="5%,^5%,^5%,^5%,^5%,^5%,^5%,^5%,^5%,^5%"]
|====
a| Плот a| рН a| лейк в п.зр a| белок
г/л a| Глюк a| кет a| бил
ммоль/л a| эрит в п.зр a| эпит в п.зр. a| сл a| бак
a| 1,010 a| 5 a| 8-10 a| 0,253 a| 0 a| 0 a| 0 a| 2-3 a| 0 a| 0 a| 0
|====
Антинуклеарный фактор (АНФ), антитела к кардиолипину IgG и IgM (АКЛ).
| показатель | значение | Референсное значение |
|---|
| Антинуклеарный фактор (АНФ) | 1:2560
Ядерный гранулярный тип свечения (AC-2,4), Ядрышковый тип свечения (AC-8,9,10) | Титр менее 1:160 |
| антитела к кардиолипину IgG и IgM (АКЛ). | 40.00 Ед/мл
25.00 Ед/мл | * IgM: 0-10 MPL-U-ml.
* IgG: 0-10 GPL-U-ml. |
| Антитела к фосфолипидам, IgM. | 19.3 Ед/мл | 0 - 10 МЕ/мл. |
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)
| показатель | значение | Рефернсное значение |
|---|
| ПТИ | 0,83 | 70-120% |
| МНО | 1,290 | 0,830-1,300 |
| фибриноген крови | 3,08 | 1,8 - 3,5 г/л г/л |
| Д-димер | 0,2 | мг/л |
Анализ крови биохимический общетерапевтический
| показатель | значение | Референсное значение |
|---|
| Общий белок | 74.90 | 66,0-87,0 г/л |
| Глюкоза | 5.25 | 3,05-6,10ммоль/л |
| Креатинин | 68.00 | 44-106 umol/L |
| АЛТ | 7.40 | 0,0-41,0 U/L |
| Альбумины | 46.10 | 34-48 g/L |
| Общий билирубин | 42 | 5,0-21,0 umol/L |
| СРБ | <1 | 0,0-5,0 mg/L |
Уровень глюкозы крови
5,4 ммоль/л
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация электрокардиограммы
Резкое отклонение ЭОС вправо, атриовентрикулярная блокада I ст., полная блокада правой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии правого желудочка, выраженные изменения в миокарде перегородки, верхушки, нижней и боковой стенки левого желудочка.
Допплерография глубоких вен нижних конечностей
Остеальные клапаны несостоятельны с обеих сторон, на правой голени в н/з и ср/з визируются несостоятельные перфоранты, а на левой голени – в ср/з. Глубокие вены проходимы
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень – увеличена, КВР – 17,8 см; селезенка, желчный пузырь – без особенностей.
