Онкология - кейс 232

Правильный ответ:

• эпилюминисцентная дерматоскопия
• визуальный осмотр всех кожных покровов

Обоснование

Рекомендуется в рамках осмотра пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии) кожного покрова, ногтевых пластин, доступных для исследования участков слизистых оболочек, так как она повышает точность неинвазивной диагностики и уменьшает потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендована к применению только обученным этому методу специалистам. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#list_item_jqcdok[(1)]

Рекомендуется при первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов и видимых слизистых оболочек, включая волосистую часть головы, ногтевые пластинки, кожу стоп и кистей, слизистые оболочки полости рта, половых органов и конъюнктивы в целях выявления других подозрительных новообразований кожи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#2_2_Физикальное_обследование[(1)]

Правильный ответ:

• эксцизионная (тотальная) биопсия с гистологическим исследованием

Обоснование

Рекомендуется для подтверждения диагноза, а также составления дальнейшего плана обследований и лечения на первом этапе использование эксцизионной биопсии подозрительного пигментного образования с отступом не более 5 мм (приемлемый отступ от 1 до 3 мм.Эксцизионная биопсия является рекомендуемым стандартом для установления диагноза меланомы кожи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#list_item_3306eu[(1)]

Правильный ответ:

• Меланома кожи спины T1bN0M0, IA cтадия

Обоснование

По данным визуального осмотра и эпилюминисцентной дерматоскопии на поверхности кожи спины определяется пигментное образование, подозрительное на меланому кожи. По данным гистологического заключения: меланома кожи, толщиной 1 мм по Бреслоу, Кларк III, без изъязвления (pT1b). Данный диагноз установлен на основании анамнестических, клинических данных и гистологического исследования операционного материала, полученного при эксцизионной биопсии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#rz1.5.2[(1)]

Правильный ответ:

• биопсию сторожевого лимфоузла
• УЗИ регионарных лимфатических узлов

Обоснование

Рекомендовано после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов. Рекомендуется выполнять пациентам биопсию сторожевого лимфатического узла при толщине первичной опухоли более 0,8 мм по Бреслоу с целью правильного определения стадии заболевания, прогноза течения заболевания и определения показаний к адъювантной терапии. |=== |Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты |0, I |Да a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов • Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов |Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет |IIA |Да a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов • Лучевая диагностика рекомендуется в полном объеме |Нет |Да |Нет |IIB, IIC, III |Да a|• УЗИ регионарных лимфоузлов • Лучевая диагностика в полном объеме • МРТ головного мозга с в/в контрастом (для стадии III) |Общий и биохимический анализы крови при необходимости |Да (для стадии IIB, IIC) |тест на мутацию BRAF обязателен (для стадии III) |IV |Да a|• УЗИ регионарных лимфоузлов • Лучевая диагностика в полном объеме • МРТ головного мозга с в/в контрастом a|1. ЛДГ 2. Общий и биохимический анализы крови |Не применимо |тест на мутацию BRAF обязателен (при меланоме кожи), при отсутствии мутации в гене BRAF – тест на мутацию в гене CKIT |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#table7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#list_item_8vhm9a[(2)]

Рекомендовано после установления диагноза в отсутствие любых жалоб и симптомов для выявления скрытых метастазов выполнять диагностические исследования различного объема в зависимости от стадии заболевания (установленной по данным клинического осмотра и патолого-анатомического исследования биопсийного или операционного материала), отражающей риск выявления регионарных и отдаленных метастазов. |=== |Стадия заболевания |Физикальный осмотр |Инструментальная диагностика |Лабораторная диагностика |Биопсия сторожевого лимфоузла |Молекулярно-генетические тесты |0, I |Да a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов • Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов |Нет |Да (при толщине опухоли 0,8 мм и более) |Нет |IIA |Да a|• УЗИ регионарных лимфатических узлов • Лучевая диагностика рекомендуется в полном объеме |Нет |Да |Нет |IIB, IIC, III |Да a|• УЗИ регионарных лимфоузлов • Лучевая диагностика в полном объеме • МРТ головного мозга с в/в контрастом (для стадии III) |Общий и биохимический анализы крови при необходимости |Да (для стадии IIB, IIC) |тест на мутацию BRAF обязателен (для стадии III) |IV |Да a|• УЗИ регионарных лимфоузлов • Лучевая диагностика в полном объеме • МРТ головного мозга с в/в контрастом a|1. ЛДГ 2. Общий и биохимический анализы крови |Не применимо |тест на мутацию BRAF обязателен (при меланоме кожи), при отсутствии мутации в гене BRAF – тест на мутацию в гене CKIT |=== https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#table7[(1)]

Правильный ответ:

• панч-биопсия пигментного новообразования кожи

Обоснование

Однако в ряде клинических ситуаций выполнение эксцизионной биопсии всего пигметного новообразования сопряжено со значительными трудностями и неоправданной хирургической травмой для пациента. В этом случае безопасно выполнить инцизионную (или панч) биопсию на всю толщину кожи. Судя по систематическому обзору 9 исследований, в том числе рандомизированных контролируемых исследований, выполнение инцизионной биопсии меланомы не оказывает негативного влияния на прогноз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#paragraph_cuc5p1[(1)]

Правильный ответ:

• хирургическое

Обоснование

Пациентам с I–II стадиями меланомы выполнять радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей как основой этап лечения локальной меланомы кожи. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#list_item_rgeces[(1)]

Правильный ответ:

• реэксцизии послеоперационного рубца с отступом от края рубца 1 см

Обоснование

Рекомендуется для определения толщины опухоли на первом этапе использовать эксцизионную биопсию пигментного образования с отступом от видимого края пигментной опухоли не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза меланомы кожи рубец после биопсии иссекается с большим отступом в сроки 4–8 нед. Выбор хирургического отступа формируется на основании результатов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала, а именно толщины опухоли. В настоящее время для улучшения отдаленных результатов лечения и профилактики рецидивов опухоли при уже установленной стадии рекомендуется выполнять следующие отступы: • 0,5 см для меланомы insitu; • 1 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм; • 2 см при толщине опухоли >2 мм. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#rz3.1[(1)]

Правильный ответ:

• антибиотики

Обоснование

В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия. «Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации.» https://library.mededtech.ru/rest/documents/2014_9_PAP_new/[Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2014_9_PAP_new/#paragraph_td0c1h[(1)]

Правильный ответ:

• T 1bN 0 M 0. Стадия IА

Обоснование

T - первичная опухоль. Опухоль 1 - мм по Бреслоу, без изъязвления, Кларк III. N - регионарные лимфатические узлы. Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. M - отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов. Стадирование меланомы кожи по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра (2017 г.). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#rz1.5.2[(1)]

Правильный ответ:

• динамическое наблюдение

Обоснование

Наблюдение за пациентами с очень низким риском прогрессирования заболевания (стадия 0–IA) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#list_item_2tqkun[(1)]

Правильный ответ:

• множественные солнечные ожоги

Обоснование

Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290–320 нм) и типа А (длина волны 320–400 нм). При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1-й и 2-й отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5-й и 6-й – наименьшей . Другими факторами риска также считают наличие более 10 диспластических невусов, наличие более 100 обычных приобретенных невусов, рыжие волосы (как правило, сопряжено с I фототипом кожи), интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве . Эпидемиологические данные показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самый высокий у людей с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#paragraph_ih77b5[(1)]

Правильный ответ:

• 6 месяцев в течение первых трех лет

Обоснование

Наблюдение за пациентами со стадиями 0–IA: физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение 3 лет, затем ежегодно 10 лет наблюдения. Проведение инструментального обследования рекомендуется только по показаниям. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Меланома кожи и слизистых оболочек, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP546_23/#list_item_2tqkun[(1)]