+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Неврология - кейс 383

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 58 лет госпитализирован бригадой СМП.

Жалобы

Жалоб активно не предъявляет из-за речевых нарушений.

Анамнез заболевания

Со слов сотрудников бригады скорой помощи, заболел остро около часа назад, после подъема тяжестей на работе, упал на правую сторону, нарушилась речь, появилась слабость в правых руке и ноге. Коллеги вызвали бригаду СМП.

Анамнез жизни

Работает механиком. Выкуривает около 1 пачки сигарет. Алкоголь употребляет эпизодически до 0,5 л в неделю. Лекарственные препараты не принимает.

Объективный статус

Состояние тяжелое. Кожные покровы обычной окраски, следы ушибов на правой руке и ноге. Нормостеническое телосложение, нормального питания. Рост 172, вес 82 кг. Температура тела 36,2°С, АД 180/100 мм рт.ст., пульс 88 уд/мин, ритмичный, тоны сердца ясные. Дыхание везикулярное, ритмичное. ЧДД 18 в мин. *Неврологический статус*: уровень сознания – ясное. Продуктивному контакту недоступен из-за речевых нарушений. Менингеальных симптомов нет. Глазные щели D = S. Зрачки D = S, фотореакция, реакции на аккомодацию, конвергенцию сохранены. Подвижность глазных яблок в полном объеме. Гипестезия на лице справа. Сглажена правая носогубная складка. Слух сохранен. Небный и глоточный рефлексы сохранены. Язык при высовывании отклоняется вправо. Мышечная сила слева сохранена, справа: в руке – плегия, в ноге – 3 балла. Сухожильные рефлексы D > S, справа рефлексы высокие, рефлексогенные зоны расширены. Симптом Бабинского справа. Гипестезия на туловище и конечностях справа. Координаторные пробы не проверялись из-за двигательного дефицита. Шкала NIH – 15 баллов.

Результаты обследования

КТ головного мозга

Патологических очагов в веществе головного мозга не выявлено. Отмечается гиперденсивность левой ВСА

Позитронно-эмиссионная томография

Патологического накопления радиофармпрепарата не выявлено

Результаты КТ-ангиографии

При КТ-ангиографии выявлена окклюзия левой ВСА. + При КТ-перфузии: зона гипоперфузии в левой СМА с наличием ядра инфаркта в височно-подкорковой области до 1/3 бассейна, остальные 2/3 – зона «пенумбры».

Результаты обследования

Вопросы по задаче

План обследования

В первую очередь пациенту показано проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • КТ головного мозга

Обоснование

В настоящее время общепринятым стандартом при исследовании больных с острой сосудистой патологией считают предпочтительное использование КТ в первые сутки заболевания в целях дифференциальной диагностики между ишемическим и геморрагическим инсультом https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171//[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_bu4ii3[(1)] Инсульт : пошаговая инструкция. Руководство для врачей / М. А. Пирадов, М. Ю. Максимова, М. М. Танашян. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-5782-5 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457825/?anchor=paragraph_6alqdk#paragraph_6alqdk[(1)]

План обследования

Учитывая сроки заболевания, пациенту показано немедленное назначение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • альтеплазы

Обоснование

При отсутствии потивопоказаний после КТ головного мозга вводится болюсная доза альтеплазы https://library.mededtech.ru/rest/documents/protokol_14_12_18_isprav/[Протокол реперфузионной терапии острого ишемического инсульта, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/protokol_14_12_18_isprav/#list_item_uphnei[(1)] Инсульт : пошаговая инструкция. Руководство для врачей / М. А. Пирадов, М. Ю. Максимова, М. М. Танашян. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-5782-5 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457825/?anchor=table_0ei7bj#table_0ei7bj[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171//[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_de72gk[(1)]

План обследования

При проведении тромболитической терапии контрольная КТ ангиография данному пациенту должна быть выполнена +_____+ после введения альтеплазы

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • сразу

Обоснование

КТ-ангиография выполняется после внутривенного болюса альтеплазы Реперфузионная терапия ишемического инсульта. Клинический протокол. Москва 2019. С.14 Таблица 1 https://library.mededtech.ru/rest/documents/protokol_14_12_18_isprav/[Протокол реперфузионной терапии острого ишемического инсульта, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/protokol_14_12_18_isprav/#list_item_8p5t79[(1)]

План обследования

В данном клиническом случае пациенту показано

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • проведение внутрисосудистой тромбэмболэктомии

Обоснование

У пациента выявлена окклюзия интракраниального отдела ВСА и наличие зоны пенумбры, в данном случае показано проведение внутрисосудистой тромбэмболэктомии https://library.mededtech.ru/rest/documents/protokol_14_12_18_isprav/[Протокол реперфузионной терапии острого ишемического инсульта, 2019 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_ovlci[(1)] Инсульт : пошаговая инструкция. Руководство для врачей / М. А. Пирадов, М. Ю. Максимова, М. М. Танашян. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457825/?anchor=paragraph_fkdogl#paragraph_fkdogl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171//[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#paragraph_vj2o9g[(1)]

Диагноз

Пациенту следует поставить диагноз _____ в бассейне _____ средней мозговой артерии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Ишемический инсульт; левой

Обоснование

У пациента при поступлении диагностирован неврологический дефицит, характерный для поражения левой СМА (гемипарез, гемианестезия, речевые нарушения), при КТ –ангиографии и КТ-перфузии выявлена окклюзия левой ВСА. На фоне тромболитической терапии и внутрисосудистой тромбэмболэктомии отмечалась выраженная положительная динамика, что характерно для ишемического инсульта https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171//[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#paragraph_ceig4v[(1)] Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=paragraph_nbd2gc#paragraph_nbd2gc[(1)]

План обследования

Для установления патогенетического варианта заболевания показано

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • холтеровское мониторирование ЭКГ

Обоснование

У пациентов с неустановленной причиной ишемического инсульта показано проведение холтеровского мониторирования. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171//[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_a717p4[(1)]

Диагноз

Учитывая полученные данные, у пациента +__________________+ патогенетический вариант ишемического инсульта

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • кардиоэмболический

Обоснование

У пациента при проведении холтеровского мониторирования зафиксирован эпизод фибрилляции предсердий, которая является вероятным источником кардиоэмболии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171//[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_7fk26b[(1)]

Лечение

В качестве вторичной профилактики пациенту показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • варфарина

Обоснование

В качестве вторичной профилактики пациентке показано назначение оральных аникоагулянтов: варфарина, дабигатрана, ривароксабана, апиксабана. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171//[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#paragraph_t55k95[(1)] Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=list_item_pc435i#list_item_pc435i[(1)]

Лечение

Для мониторирования эффективности варфарина используется показатель

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • международного нормализованного отношения

Обоснование

Для мониторинга эффективности антикоагулянтной терапии препаратом варфарин используется показатель коагулограммы - МНО https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171//[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#paragraph_fcfba4[(1)] Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=list_item_0ikoov#list_item_0ikoov[(1)]

Лечение

При терапии варфарином с целью вторичной профилактики ишемического инсульта уровень международного нормализованного отношения (МНО) должен быть

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 2-3

Обоснование

У пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий уровень МНО должен быть 2-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171//[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#paragraph_fcfba4[(1)] Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. – Т. 1. – 880 с. – (Серия «Национальные руководства»). – ISBN 978-5-9704-6672-8. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970466728/?anchor=list_item_0ikoov#list_item_0ikoov[(1)]

Лечение

Для профилактики повторного инсульта больному с неклапанной фибрилляцией предсердий рекомендуется

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • дабигатран

Обоснование

Пациентам с кардиоэмболическим инсультом на фоне фибрилляции предсердий варфарин можно заменить на новые оральные антикоагулянты: дабигатран, ривароксабан, апиксабан https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171//[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#list_item_6gl38k[(1)]

Лечение

Дабигатран пациентам в возрасте до 80 лет с нормальной функцией почек назначается в дозе +___+ мг +___+ раз(-а) в день

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 150; 2

Обоснование

С целью вторичной профилактики кардиоэмболического инсульта дабигатран назначается в дозе 150 мг 2 раза в день при отсутствии противопоказаний (возраст старше 80 лет, снижение функции почек, применение антиагрегантов). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171//[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP171/#paragraph_i1n8te[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Ишемический инсульт в бассейне левой СМА

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации