Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Т., 31 год, обратилась в поликлинику к терапевту по месту жительства.
Жалобы
на слабость, снижение работоспособности, ночную потливость, сердцебиение, округлые образования на шее, в подмышечных областях, левом и правом паху, отечность нижней конечности справа, ежевечерние подъемы температуры до 37, 4 С, кашель с отделением слизистой мокроты.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около двух месяцев, когда впервые отметила появление слабости, повышенной ночной потливости и округлых, безболезненных образований на шее, в подмышечных и паховых областях с обеих сторон. Небольшой отек правой нижней конечности. Больная обратилась к сосудистому хирургу, который при допплеровском исследовании сосудов нижних конечностей не выявил никакой сосудистой патологии, а обнаружил увеличение паховых лимфоузлов с обеих сторон до 1,8 см. Была рекомендована консультация терапевта по месту жительства.
Обратилась к врачу только через два месяца, когда появилась субфебрильная температура, усилилась слабость и отек правой нижней конечности, появилось сердцебиение, кашель с отделением светлой мокроты.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально, менструации с 12 лет.
* Аллергоанамнез не отягощен
* Работает библиотекарем. Контакта с профессиональными вредностями не было.
* Перенесенные заболевания - детские инфекции.
* Беременность 1, 1 срочные роды без особенностей в возрасте 23 лет.
* Наследственность не отягощена.
Объективный статус
Объективный статус 1.jpgОбъективный статус 2.jpg
Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные.
Умеренные отеки правой нижней конечности до уровня средней трети бедра.
Пальпируются шейные лимфоузлы до 1,5 см; подмышечные и паховые лимфоузлы до 2,0 см средней степени плотности, безболезненные.
В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД-16 в мин.
Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС – 112 ударов в мин. АД 135 и 80 мм рт. ст. Зев слегка гиперемирован. Язык чистый.
Живот, мягкий, безболезненный, чувствителен при пальпации в правом и левом подреберьях. Печень выступает на 4 см ниже реберной дуги, селезенка пальпируется на 5-6 см ниже края левой реберной дуги.
Стул полуоформленный. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Показатель
Результат
Норма
Единицы измерения
Лейкоциты
12,1
4,5-9
тыс/мкл
Палочкоядерные
7
1-5
%
Сегментоядерные
52
45-60
%
Эозинофилы
0
0,5-5
%
Базофилы
1
0-1
%
Лимфоциты
27
25-40
%
Моноциты
13
6-13
%
Эритроциты
2,1
4,1-4,5
млн/мкл
Гемоглобин
65
120-150
г/л
Цветовой показатель
0,89
0,80-1,02
-
Тромбоциты
67
180-320
тыс/мкл
СОЭ
36
2-10
мм/ч
Биохимический анализ крови
Наименование, ед.изм.
Нормы
Результат
Общий белок, г/л
57 - 82
63,8
Альбумин, г/л
32 - 52
40,4
Азот мочевины, ммоль/л
3,2 - 8,2
5,9
Креатинин, мг/дл
0,5-1,3
0,82
Билирубин общий, мкмоль/л
3,0 – 21,0
28,9
Билирубин прямой, мкмоль/л
0,0 - 5,0
8,3
АЛТ, ед/л
0 - 40,0
29
АСТ, ед/л
0 - 40,0
39
ГГТ, ед/л
0-73,0
12
Щелочная фосфатаза, ед/л
70,0 - 360
57
Мочевая кислота, мкмоль/л
143,0 - 420,0
381
Лактатдегидрогеназа, ед/л
240,0 - 480,0
745
Железо сыворотки, мкмоль/л
9,0 - 30,4
32,3
Трансферрин, г/л
2,00 - 3,60
3,5
% насыщения железом
20 - 55
32
Ферритин, нг/мл
15,0 - 300,0
330
Глюкоза, ммоль/л
4,1 – 5,9
4,9
Онкомаркеры СА-125
СА-125 – 2 МЕ/мл (норма < 30 МЕ/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
Биопсия лимфоузла с последующим его морфологическим и иммуногистохимическим исследованием
Биопсия правого подмышечного лимфоузла:
срезы ткани лимфоузла со стиранием нормального рисунка строения за счет плотно упакованных фолликулоподобных структур, клеточный состав которых представлен лимфоидными клетками с неправильной формой ядер.
*Заключение.* Картина фолликулярной лимфомы.
Иммуногистохимическое исследование (ИГХ) ткани биопсированного лимфоузла:
морфоиммуногистохимическая характеристика опухолевой ткани соответствует фолликулярной лимфоме 2 цитологического типа с фолликулярным характером роста.
Отмечена экспрессия СD 10
КТ органов грудной и брюшной полости
При компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки выявляются множественные яремные лимфоузлы, все группы средостенных лимфоузлов размером до 2,0 см. Стенки бронхов утолщены, уплотнены.
*Заключение*. Лимфаденопатия. Признаки диффузного бронхита.
При КТ органов брюшной полости печень не увеличена, спленомегалия (селезенка до 193х64 мм), выявляются увеличенные лимфоузлы в воротах печени, селезенки, парааортальные лимфоузлы до 43х43мм.
*Заключение.* КТ- признаки внутрибрюшной лимфаденопатии, спленомегалии
Морфологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия)
Костномозговые полости диффузно выполнены лимфоидными клетками.
Элементы нормального гемопоэза в резко сниженном количестве.
*Заключение:* изменения в костном мозге характеризуют его лимфомное поражение.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
биохимический анализ крови
Обоснование
При выявлении у больных лимфаденопатии и спленомегалии необходимо проведение дифференциальной диагностики с хроническими лейкозами и другими состояниями, сопровождающимися увеличением лимфатических узлов и селезенки.
При увеличении лимфатических узлов необходимо выполнить клинический анализ крови.
Гематология : национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 916 с. - ISBN 978-5-9704-8188-2, DOI: 10.33029/9704-8188-2-GEM-2024-1-916.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970481882/?anchor=paragraph_utoee9#paragraph_utoee9[(1)]
Обследование больного включает следующие мероприятия:
* сбор анамнестических и физикальных данных;
* рентгенографию грудной клетки, КТ грудной, брюшной полости, малого таза;
* выполнение клинического и биохимического анализов крови с обязательным определением активности ЛДГ и концентрации мочевой кислоты;
* трепанобиопсию;
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=list_item_46kcap#list_item_46kcap[(1)]
Обследование больного включает следующие мероприятия:
* сбор анамнестических и физикальных данных;
* рентгенографию грудной клетки, КТ грудной, брюшной полости, малого таза;
* выполнение клинического и биохимического анализов крови с обязательным определением активности ЛДГ и концентрации мочевой кислоты;
* трепанобиопсию;
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=list_item_46kcap#list_item_46kcap[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
КТ органов грудной и брюшной полости
трепанобиопсия костного мозга
биопсия лимфоузла с последующим его морфологическим и иммуногистохимическим исследованием
Обоснование
С целью стадирования процесса.
Обследование больного включает следующие мероприятия:
* сбор анамнестических и физикальных данных;
* рентгенографию грудной клетки, КТ грудной, брюшной полости, малого таза;
* выполнение клинического и биохимического анализов крови с обязательным определением активности ЛДГ и концентрации мочевой кислоты;
* трепанобиопсию;
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=list_item_46kcap#list_item_46kcap[(1)]
Обследование больного включает следующие мероприятия:
* сбор анамнестических и физикальных данных;
* рентгенографию грудной клетки, КТ грудной, брюшной полости, малого таза;
* выполнение клинического и биохимического анализов крови с обязательным определением активности ЛДГ и концентрации мочевой кислоты;
* трепанобиопсию;
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=list_item_vk8dhq#list_item_vk8dhq[(1)]
Нередко окончательный диагноз может быть установлен только после биопсии лимфатического узла с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием.
Гематология : национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 916 с. - ISBN 978-5-9704-8188-2, DOI: 10.33029/9704-8188-2-GEM-2024-1-916.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970481882/?anchor=paragraph_ve33j1#paragraph_ve33j1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Неходжкинская лимфома
Обоснование
Наличие лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, признаков интоксикации в сочетании с нормохромной анемией и тромбоцитопенией позволяет предположить наличие лимфомы. При морфологическом и иммуногистохимическом исследовании диагностирована фолликулярная (неходжкинская) лимфома
Фолликулярная лимфома - опухоль из B-клеток фолликулярного центра, имеющая хотя бы частично фолликулярную структуру роста. В большинстве случаев находят иммунологический маркер болезни CD10 и перестройку или амплификацию гена BCL2, приводящие к нарушению апоптоза.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=paragraph_lcq63q#paragraph_lcq63q[(1)]
У 70% пациентов уже в дебюте заболевания выявляют генерализованную лимфаденопатию и умеренную спленомегалию, у половины - поражение костного мозга. Лимфатические узлы обычно эластической или тестоватой консистенции, безболезненны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. В ряде случаев наблюдают слияние лимфатических узлов в конгломераты, обычно в паховых, подвздошных областях и забрюшинно. Симптомы интоксикации (повышенное потоотделение, гипертермия, похудение, слабость) беспокоят только 10% больных
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458877/?anchor=paragraph_q1uer8#paragraph_q1uer8[(2)]
Гематология : национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 916 с. - ISBN 978-5-9704-8188-2, DOI: 10.33029/9704-8188-2-GEM-2024-1-916.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970481882/?anchor=paragraph_nb1gk7#paragraph_nb1gk7[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
IV
Обоснование
Стадия лимфомы определяется на основании классификации AnnArbor, модификация Cotswold. При наличии поражения лимфоузлов по обе стороны диафрагмы и локализованное в пределах 1 сегмента поражение 1 экстралимфатического органа или ткани, а также костного мозга в нашем случае, можно установить IV стадию.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP134/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический лимфоцитарный лейкоз/лимфома из малых лимфоцитов, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP134/index.html#tab_6_1[(1)]
Гематология : национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 916 с. - ISBN 978-5-9704-8188-2, DOI: 10.33029/9704-8188-2-GEM-2024-1-916.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970481882/?anchor=table35-3#table35-3[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гематологу
Обоснование
Диагностику лимфопролиферативной патологии в соответствии с его квалификацией и компетенциями проводит гематолог
Врач-гематолог амбулаторного или стационарного звена гематологической помощи организует выполнение диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность и стадию заболевания.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP134/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хронический лимфоцитарный лейкоз/лимфома из малых лимфоцитов, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP134/index.html#paragraph_n71331[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
полихимиотерапии
Обоснование
Предпочтительным является комбинированное лечение, включающее в себя моноклональные анти-CD20 антитела и цитостатики. Наиболее распространенными являются схемы R-CHOP и BR (бендамустин + ритуксимаб).
Гематология : национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 916 с. - ISBN 978-5-9704-8188-2, DOI: 10.33029/9704-8188-2-GEM-2024-1-916.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970481882/?anchor=paragraph_9ddmb1#paragraph_9ddmb1[(1)]
Диагностика и лечение злокачественных лимфом / Д. Т. Арыбжанов, Д. Р. Исаметов, Ш. Р. Кзыргалин, Ш. Х. Ганцев. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 168 с. - ISBN 978-5-9704-8091-5, DOI: 10.33029/9704-8091-5-DTM-2024-1-168.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970480915/?anchor=paragraph_qdp0lc#paragraph_qdp0lc[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
преднизолон
Обоснование
Схемы R-CHOP-14, R-CHOP-21, R-CHOЕP, CHOP-21 + и другие включают в себя преднизолон.
Диагностика и лечение злокачественных лимфом / Д. Т. Арыбжанов, Д. Р. Исаметов, Ш. Р. Кзыргалин, Ш. Х. Ганцев. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 168 с. - ISBN 978-5-9704-8091-5, DOI: 10.33029/9704-8091-5-DTM-2024-1-168.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970480915/?anchor=table6#table6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Синдром Кушинга
Обоснование
Побочные эффекты ГК:
* угнетение и атрофия коры надпочечников, ГК-зависимость, синдром отмены;
* миопатия, гипотрофия мышц;
* остеопороз, асептические некрозы костей;
* АГ;
* отеки (задержка натрия и воды, гипокалиемия);
* стероидные язвы желудка и кишечника;
* нарушения углеводного, липидного и белкового обмена с развитием стероидного СД, ожирения, гипертриглицеридемии, гиперхолестеринемии, замедления регенерации тканей;
* обострение хронических или присоединение вторичной инфекций;
* психические расстройства (бессонница, эйфория, депрессия и др.);
* офтальмологические осложнения (катаракта, реже глаукома);
* синдром Иценко-Кушинга - избыточное отложение жира в области лица, шеи, плечевого пояса, живота при тонких конечностях, стрии, акне и т.д.
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_i7ka1p#paragraph_i7ka1p[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пневмонии
Обоснование
У пациентов с гематологическими заболеваниями на этапах диагностики, лечения, наблюдения могут развиваться различные критические состояния вследствие разнообразных причин. Одна из наиболее частых причин, приводящих к этому – цитопения, которая возникает в результате опухолевой инфильтрации костного мозга или по причине проводимой химиотерапии, и может осложниться тяжелой инфекцией (пневмония, сепсис и др.) или жизнеугрожающими кровотечениями.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressnef2022/[Клинические рекомендации Минздрава России. Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта. 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/agressnef2022/#paragraph_7uhfd9[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гематологии
Обоснование
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-гематологами, врачами-радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациентам с ФЛ, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP151/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фолликулярная лимфома, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP151/#paragraph_l96vcf[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лучевой терапии
Обоснование
Пациентам с ФЛ с исходно массивным или экстранодальным (кости, мягкие ткани) поражением, достигшим частичной ремиссии, рекомендовано выполнение лучевой терапии на остаточную опухоль
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP151/[Клинические рекомендации Минздрава России. Фолликулярная лимфома, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP151/#list_item_ummp7t[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эритротрансфузии
Обоснование
Пациентам с концентрацией гемоглобина ниже 70 г/л и/или с клиническими проявлениями анемической гипоксии (в том числе при более высоком содержании гемоглобина) рекомендовано проведение гемотрансфузии эритроцитсодержащих компонентов донорской крови
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP624_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Анемия при злокачественных новообразованиях, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP624_2/index.html#list_item_56aoei[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Неходжкинская лимфома
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
