Хирургия - кейс 43

Правильный ответ:

• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Обоснование

На основании типичных анамнестических данных: протезирование тазобедренного сустава за последний месяц, болезненность в ноге за несколько дней до этого, резкое начало заболевания с болями в груди и одышкой после подъема с кровати; на основании данных объективного осмотра – наличие отечности одной из нижних конечностей с усиленным венозным рисунком, бледный цианоз кожных покровов. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.14

Правильный ответ:

• D-Димер

Обоснование

У больных с низкой или средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным нормальный уровень D-димера позволяет с большой надежностью исключить ТЭЛА. При этом следует использовать высокочувствительные количественные методы его определения в крови. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.16

Правильный ответ:

• перегрузке правых отделов сердца

Обоснование

(ЭхоКГ) используется в основном для стратификации риска смерти у больных с ТЭЛА, подтвержденной другими методами. Она необходима также для дифференциальной диагностики и выявления состояния сердца и сосудов. Риск смерти увеличивается также при наличии признаков дисфункции или перегрузки правого желудочка, выявленных при ЭхоКГ или КТ, а также повышенном уровне маркеров повреждения миокарда и/или сердечной недостаточности, связанных с перегрузкой правого желудочка. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.15-16; 18

Правильный ответ:

• КТ-ангиографию с контрастированием
• вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию

Обоснование

Компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА. Обладает широкими возможностями визуализации просвета легочных артерий, характера поражения сосудистого русла, выявления инфарктов легкого, а при одновременном выполнении нативного исследования легких — проведения дифференциального диагноза. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.14-16.

Сниженное накопление препарата в каком-либо участке легочного поля свидетельствует о нарушении кровообращения в этой зоне. Специфичность метода значительно увеличивается при одновременном выполнении вентиляционного сканирования. Высокая вероятность ТЭЛА по результатам вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких позволяет подтвердить диагноз, отсутствие нарушений легочной перфузии — исключить ТЭЛА. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.16.

Правильный ответ:

• тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Острая ТЭЛА, высокий риск летального исхода

Обоснование

Современная классификация ТЭЛА с учетом риска смерти во время госпитализации/в ближайшие 30 суток; оценка вероятности смерти по индексу PESI Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.18.

Правильный ответ:

• ОРиИТ, вазотропую и кардиотоническую поддержку, инфузию гепарина через инфузомат

Обоснование

При тромбоэмболии легочной артерии необходима тромболитическая и антикоагулянтная терапия. Антиагрегантная терапия не является патогенетически обоснованной. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.17-21

Правильный ответ:

• открытой эмболэктомии

Обоснование

Хирургическое лечение (эмболэктомия из легочных артерий) показано при критических расстройствах гемодинамики, тяжелой острой сердечно-легочной недостаточности и массивном поражении легочных артерий, когда системная тромболитическая терапия невозможна (в частности, сопряжена с неприемлемо высоким риском кровотечений), оказалась неэффективной или не остается времени для проявления ее эффекта. Поскольку речь идет о спасении жизни пациента, вмешательство может быть проведено в условиях любого хирургического стационара высококвалифицированными хирургами, прошедшими соответствующую подготовку и имеющими опыт подобных вмешательств. Лучшие результаты получают в специализированных кардиохирургических стационарах, где операция может быть проведена в условиях искусственного кровообращения. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.21-22

Правильный ответ:

• постэмболической инфарктной пневмонии

Обоснование

Инфаркт легкого встречается не во всех случаях ТЭЛА. Условия для возникновения инфаркта легкого чаще возникают при дистальной окклюзии легочной артерии, а так же сопутствующих заболеваниях сердца (например, митральном стенозе) и/или легких (например, хроническая обструктивная болезнь легких). Инфаркт легкого обычно формируется через 24 часа, полное его развитие продолжается 5-6 часов; в 90% случаев он осложняется пневмонией. «Тромбоэмболия легочной артерии». Монография, под редакцией академика Г.В.Дзяка. ISBN 966-688-097-0. ИМА-пресс, 2004 г., страница 23

Правильный ответ:

• III b

Обоснование

1) Длительность нахождения в стационаре > 7 дней (в ОРИТ > 3 дней) или инфекция, возникшая после оперативных вмешательств. 2) Предшествующая антибактериальная терапия. 3) Факторы риска MRSA, карбапенем-устойчивых энтеробактерий, P.aeruginosa/ Acinetobacter. Российские национальные клинические рекомендации «Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России», Москва, 2017. Приложение №2 Стратификация госпитализированных пациентов по риску наличия резистентных возбудителей и инвазивного кандидоза с целью определения тактики эмпирической АМТ, стр. 129

Правильный ответ:

• перелома нижней конечности

Обоснование

Вероятность развития венозных тромбоэмболических осложнений вырастает во много раз при наличии сопутствующих состояний, таких как злокачественные новообразования, химиотерапевтическая терапия, переломы нижних конечностей, длительная иммобилизация, недавние оперативные вмешательства, фибрилляция предсердий и тд. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.7

Правильный ответ:

• геморрагический инсульт в анамнезе

Обоснование

Абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии являются: геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе; — ишемический инсульт в предшествующие 6 мес; — повреждение или новообразование центральной нервной системы; — крупная травма или повреждение головы в предшествующие 3 нед; — операция в предшествующие 10—14 дней; — желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц ; — известный риск кровотечения Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.21

Правильный ответ:

• открытое овальное окно

Обоснование

Открытое овальное окно диаметром больше 4 мм увеличивает риск парадоксального эмболического мозгового инсульта. Особенно высокий риск смерти имеют больные с массивной ТЭЛА и открытым овальным окном. «Тромбоэмболия легочной артерии». Монография, под редакцией академика Г.В.Дзяка. ISBN 966-688-097-0. ИМА-пресс, 2004 г., страница 38