Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Обращение в поликлинику матери с 9-летним ребенком
Жалобы
На одышку, свистящее дыхания, кашель преимущественно ночной.
Анамнез заболевания
Мальчик болен в течение 3 месяцев, 3-4 раза в неделю отмечает эпизоды одышки и свистящего дыхания, кашель по ночам в помещении. Иногда беспокоит чувство сдавления в груди. Мать связывает приступы со стрессовыми ситуациями. Последнее время стал быстрее уставать. Лечения до настоящего обращения не получал.
Анамнез жизни
* Рос и развивался по возрасту.
* Травм и операций не было.
* Аллергологический анамнез: атопический дерматит до возраста 6 лет, с 7 лет аллергический ринит на пыльцу березы.
* Вакцинация по индивидуальному графику.
* Детские инфекции: ветряная оспа в возрасте 7 лет
* Наследственный анамнез: мама ребенка страдает бронхиальной астмой.
Объективный статус
Состояние ближе к удовлетворительному, на момент осмотра одышки не отмечается. Кожные покровы бледные, чистые от сыпи, тургор и влажность сохранены. Дыхание через нос свободное. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. В зеве слизистые оболочки физиологической окраски. Аускультативно: сердечные тоны ясные, ритмичные. Перкуторно над легкими выслушивается коробочный оттенок звука. В легких дыхание жесткое, свистящие хрипы на выдохе по всем легочным полям. Пальпация живота безболезненна, печень и селезенка не увеличены. Стул, мочеиспускание в норме.
Результаты инструментальных методов обследования
Спирометрия
| Показатели, % | Норма | Показатель ребенка |
|---|
| ЖЕЛ | 90-85 | 86 |
| ФЖЕЛ | 80-85 | 82 |
| ОФВ~1~ | 85-75 | 73 |
Эхокардиография
АОРТА: не расширена, восходящая часть и дуга не изменены; Диаметр восходящей аорты 20 мм;
АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН: 3-х створчатый, створки и гемодинамика не изменены; PGr max 7,3 mm Hg; Vmax 1,35 m\s; При ЦДК регургитации нет;
ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ: не расширена, ствол, правая и левая ветви не изменены; Диаметр ствола 19 мм;
КЛАПАН ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ: створки, гемодинамика не изменены; PGr max 3,56 mm Hg; Vmax 0,94 m\s; При ЦДК физиологическая регургитация;
МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки, гемодинамика не изменены; При ЦДК регургитации нет;
ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН: створки, гемодинамика не изменены; При ЦДК физиологическая регургитация;
ЛЕВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 34х37 мм; не расширено;
ПРАВОЕ ПРЕДСЕРДИЕ: 31х37 мм; не расширено;
МЕЖПРЕДСЕРДНАЯ ПЕРЕГОРОДКА: интактна;
ПРАВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: 14 мм; не расширен;
ЛЕВЫЙ ЖЕЛУДОЧЕК: КДР 40 мм; КСР 22 мм; ФВ 70 %; ЧСС 82; КДО 59 мл; КСО 17 мл; УО 42 мл; СВ 3,444 л\мин; СИ 4,262 л\мин\м2; Диастолическая функция левого желудочка не нарушена; Межжелудочковая перегородка 6,5 мм; не утолщена, интактна; Задняя стенка левого желудочка 6,5 мм; не утолщена;
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ: дополнительная трабекула в полости левого желудочка;
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: Полости сердца не расширены, стенки не утолщены, перегородки интактны, клапаны и крупные сосуды не изменены, функциональные параметры сердца в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Иммунологический анализ крови (специфические IgЕ к пыльцевым аллергенам)
| Антиген | Концентрация (kU/l) | Класс |
|---|
| Смесь плесневых грибов | 0 | 0 |
| Смесь сорных трав | 0 | 0 |
| Смесь деревьев | 0 | 0 |
| Клещ домашней пыли | >100 | 6 (очень высокая сенсибилизация) |
