Педиатрия (ПП) - кейс 440

Правильный ответ:

• одышка, учащенное дыхание, кашель
• локальные изменения в виде укорочения/притупления легочного звука, ослабления дыхания
• стойкая лихорадка

Обоснование

Пневмония — острое заболевание, обычно протекает с повышением температуры тела выше 38,0°С, с кашлем. Мета-анализ исследований диагностической ценности клинических симптомов пневмонии, опубликованный в 2015 году, показал, что наиболее значимыми являются тахипноэ с частотой дыхания более 50 в минуту, кряхтящее/стонущее дыхание, втяжение уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа при дыхании. Ранними и важными клиническими признаками пневмонии являются симптомы дыхательной недостаточности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/index.html#paragraph_fhkg38[(1)]

Изменения при перкуссии и аускультации специфичны, но мало чувствительны, что может приводить к гиподиагностике; укорочение перкуторного звука даже при долевых процессах встречается лишь в 75% случаев, локальное ослабленное или бронхиальное дыхание - в 53%, а мелкопузырчатые хрипы – всего в 39%. Хотя бы один из этих 3 симптомов выявляется лишь у 70% больных, у остальных пневмонии протекают как «немые». https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/index.html#paragraph_v6413c[(1)]

Признаком, характерным для ВП, вызванных как типичными, так и атипичными возбудителями, является стойкость температуры ≥38,0° более 3 дней, тогда как при ОРВИ такая температура бывает лишь у 18% больных (при гриппе, адено-, энтеровирусной инфекциях). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/#paragraph_vpg9g3[(1)]

Правильный ответ:

• отрицательной динамики на фоне течения ОРВИ

Обоснование

Вирусы обычно выступают как факторы, способствующие инфицированию нижних дыхательных путей бактериальной флорой. О такой ассоциации может говорить более частое выделение вируса у больных ВП, чем у здоровых детей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/index.html#paragraph_utlb1j[(1)]

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• исследование уровня С- реактивного белка в крови
• прокальцитониновый тест

Обоснование

Детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови для оценки маркеров бактериальной инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/index.html#list_item_imj1pb[(1)]

Детям с подозрением на пневмонию рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови развернутый, исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови для оценки маркеров бактериальной инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/index.html#list_item_imj1pb[(1)]

У госпитализированных пациентов с тяжелым течением ВП для оценки эффективности антибактериальной терапии рекомендуется провести исследование уровня прокальцитонина в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/index.html#list_item_apek5u[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенографию органов грудной клетки

Обоснование

Рентгенографию грудной клетки (рентгенографию легких, или рентгенографию легких цифровую) рекомендуется назначать с целью диагностики пневмонии и/или ее осложнений в следующих случаях: * Если имеются признаки дыхательной недостаточности (Табл. 4, 5). * При лихорадке без очага инфекции (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции и/или признаков тяжести состояния) * При наличии локальных и/или асимметричных аускультативных и перкуторных изменений в легких Детям с подтвержденной рентгенологически пневмонией, но у которых отмечается неадекватный ответ на антибактериальную терапию (для исключения осложнений, таких как плеврит, некротизирующая пневмония, пневмоторакс). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/index.html#list_item_fqrqaa[(1)]

Правильный ответ:

• Правосторонняя внебольничная полисегментарная пневмония ДН 1-2

Обоснование

Критериями диагностики ВП являются: наличие острого инфекционного заболевания легочной паренхимы, диагностируемого по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/index.html#paragraph_ct4oc5[(1)]

Правильный ответ:

• антибактериальной

Обоснование

Рекомендовано всем пациентам с диагнозом ВП назначение АБП с учетом наиболее вероятного возбудителя и его чувствительности в регионе с целью этиотропного лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/index.html#list_item_76tlcj[(1)]

Правильный ответ:

• амоксициллин + клавулановая кислота

Обоснование

Амоксициллин + клавулановая кислота{asterisk}{asterisk} - стартовый препарат у пациентов с факторами риска инфицирования лекарственно-устойчивыми и/или β-лактамазообразующими возбудителями (_H.influenzae, S.aureus, E.coli_). Дозирование 45-60 мг/кг/сутки (по амоксициллину{asterisk}{asterisk}) приемлемо у следующих групп пациентов: * Прием антибактериальных препаратов в течение предшествующих 3 месяцев; * Посещение детское дошкольное учреждение; * Контакт с детьми, посещающими детское дошкольное учреждение; * Госпитализация в предшествующие 3 месяца; * Сахарный диабет; * Недавние путешествия; * Выделение при бактериологическом исследовании устойчивых к бензилпенициллину штаммов _H.influenzae_{asterisk}{asterisk}. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/index.html#paragraph_memvu1[(1)]

Правильный ответ:

• назначить макролиды

Обоснование

При неэффективности стартовой терапии бета-лактамными антибактериальными препаратами в указанных выше дозах (фактор, указывающий на атипичную природу пневмонии) следует назначить макролиды или доксициклин**, однако перед назначением необходимо исключить осложнения пневмонии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/index.html#list_item_a6aejp[(1)]

Правильный ответ:

• ограничиваться до 50-80% от физиологической потребности

Обоснование

Повышенная секреция антидиуретического гормона у больных пневмонией создает опасность гипергидратации, отека легких, особенно при внутривенном введении. В связи с этим рекомендуется ограничение суточного потребления жидкости до 50-80% от физиологической потребности или сокращение потребления жидкости из расчета 300-400 мл/м2/24 часа плюс объем, эквивалентный выделенному с мочой. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/index.html#list_item_03ptnp[(1)]

Правильный ответ:

• 48-72

Обоснование

При правильно назначенной АБТ ВП через 48-72 часа наступает клиническое и лабораторное улучшение: температура тела снижается < 38,0°С, появляется аппетит, снижается уровень СРБ. При деструктивных пневмониях такой эффект может наступить позже — через 72—96 часов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/index.html#paragraph_chm1gr[(1)]

Правильный ответ:

• 4-6

Обоснование

Детей, перенесших осложненную ВП, рекомендовано наблюдать 4—6 месяцев, детям, перенесшим плеврит, особенно с отложением фибрина, рекомендованы лечебная физкультура, дыхательная гимнастика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/index.html#list_item_05qgaa[(1)]

Правильный ответ:

• исключение контакта с табачным дымом

Обоснование

Рекомендуется исключить контакт всех детей с табачным дымом (в том числе пассивное курение) с целью профилактики бронхитов и предотвращения других патологических эффектов данного воздействия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Пневмония (внебольничная), 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP714_2/index.html#list_item_9feu4f[(1)]