Онкология - кейс 60

Правильный ответ:

• пальпацию мочевого пузыря
• оценку общего состояния больного
• пальпацию области почек с определением симптома поколачивания

Обоснование

Рекомендовано всем пациентам при физикальном осмотре выполнить пальпацию мочевого пузыря, области почек с определением симптома поколачивания; проведение тщательного осмотра и пальпации зон возможного лимфогенного метастазирования для верификации диагноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/#list_item_lr5f0n[(1)]

При массивной гематурии имеются проявления анемии: бледность кожных покровов, слабость, вялость. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/#paragraph_tocgbk[(1)]

Рекомендовано всем пациентам при физикальном осмотре выполнить пальпацию мочевого пузыря, области почек с определением симптома поколачивания; проведение тщательного осмотра и пальпации зон возможного лимфогенного метастазирования для верификации диагноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/#list_item_lr5f0n[(1)]

Правильный ответ:

• диагностическая цистоскопия
• МРТ малого таза

Обоснование

Рекомендуется проведение цистоскопии (стандартной или флюоресцентной/фотодинамической) всем пациентам при подозрении на РМП для верификации диагноза.Цистоскопия может быть проведена как амбулаторная процедура. С помощью гибкого цистоскопа с трансуретральным введением местного анестетика достигается лучшая переносимость, особенно у мужчин. Для предупреждения пропуска опухоли должен быть выполнен тщательный осмотр всего эпителия, выстилающего полость МП. Если опухоль МП визуализирована при ранее выполненных визуальных методах исследования, диагностическую цистоскопию можно не выполнять, так как этим пациентам показано проведение ТУР. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/#list_item_nem301[(1)]

Во всех случаях пациентам с подозрением на РМП целесообразно начинать исследование с МРТ малого таза по специальной методике (рекомендации VI-RADS) для оценки вероятности мышечной инвазии согласно критериев VI-RADS (как менее информативная альтернатива – КТ с контрастным усилением). Лучевые исследования лучше проводить до цистоскопии и внутрипузырных манипуляций, т.к. информативность в первые 7 дней после этого снижается. При этом следует понимать, что метод МРТ ограничен в визуализации опухолей Та-Т1 и выявлении признаков микроскопической инвазии за пределы стенки (Т3а). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/#paragraph_7a3r8t[(1)]

Правильный ответ:

• УЗИ почек и мочевого пузыря
• компьютерную томографию/экскреторную урографию

Обоснование

УЗИ проводят трансабдоминально, трансректально (у женщин трансвагинально), трансуретрально (инвазивный метод обследования, выполняют редко) при наполненном МП. УЗИ даёт возможность оценить расположение, размеры, структуру, характер роста, распространённость опухоли. Оценивают ёмкость мочевого пузыря, деформацию стенок, характер роста опухоли, выход за пределы органа. Осматривают зоны регионарного метастазирования, верхние мочевыводящие пути, наличие или отсутствие гидронефроза. Необходимо выполнять УЗИ печени. Информативность метода резко снижается при опухолях размером менее 5 мм. При выявлении увеличенных или изменённых лимфатических узлов необходимо выполнять пункцию под контролем УЗИ с последующим ЦИ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/#paragraph_8te6de[(1)]

Исследование наиболее информативно при местнораспространённых опухолях (Т3, Т4), для оценки экстравезикальной распространённости опухоли, состояния регионарных лимфатических узлов и верхних мочевыводящих путей. Оба метода (КТ и МРТ) примерно одинаково эффективны в оценке поражения лимфатических узлов и висцеральных очагов на основе критерия максимального поперечника (8 мм - для тазовых и 10 мм – для абдоминальных групп лимфатических узлов). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/#paragraph_3aq0e6[(1)]

Правильный ответ:

• T3bN1M0; IV

Обоснование

Диагноз установлен на основании результатов проведенных обследований. Классификация TNM 2009 года, утвержденная Международным союзом по борьбе с раком (UICC), обновлена в 2017 г. (8-е издание), но без изменений в отношении опухолей мочевого пузыря. Т3 – опухоль распространяется на паравезикальную клетчатку + Т3а – микроскопически + Т3b – макроскопически + N1 – метастаз в одном регионарном ЛУ малого таза (подчревный, обтураторный, наружный подвздошный или пресакральный) + М0 – нет отдаленных метастазов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/#table1[(1)]

Правильный ответ:

• трансуретральная биопсия

Обоснование

ТУР-биопсия является наиболее информативным вариантом биопсии. Пациенту проводится трансуретральное удаление части опухоли мочевого пузыря с подлежащим мышечным слоем и последующей оценкой глубины инвазии. Также при ТУР-биопсии можно более точно оценить первичную опухоль, а именно ее вертикальные и горизонтальные размеры, используя при этом резекционную петлю. Ширина петли составляет до 1 см. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/#paragraph_1a31jg[(1)]

Правильный ответ:

• стационарных

Обоснование

Пациенту показано первым этапом лечения неоадъювантная химиотерапия с последующим хирургическим лечением, которое выполняется в условиях стационара. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikz188/[ПРИКАЗ от 11 марта 2021 года N 188н Об утверждении стандартов медицинской помощи взрослым при раке мочевого пузыря] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikz188/#paragraph_e7hu8s[(1)]

Правильный ответ:

• неоадъювантную химиотерапию

Обоснование

Применение только хирургического лечения обеспечивает 5-летнюю выживаемость лишь у 50% пациентов МИ РМП. С целью улучшения этих результатов более 30 лет применяется неоадъювантная платиносодержащая химиотерапия. Рекомендуется проведение неоадъювантной ХТ с включением схем на основе цисплатина пациентам со стадией сТ2-Т4aN0/+M0 при наличии сохраненной функции почек (клиренс креатинина >60 мл/мин) и общего удовлетворительного состояния (ECOG <2) для уменьшения объема опухоли, воздействия на субклинические микрометастазы, повышения резектабельности опухоли и повышения выживаемости пациентов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/#paragraph_71g721[(1)]

Правильный ответ:

• GC, MVAC, DD-MVAC, MCV

Обоснование

Рекомендуется использовать схемы неоадъювантной химиотерапии: GC, MVAC, DD-MVAC или MCV для увеличения выживаемости пациентов с МИ РМП и стадией сТ2-Т4аN0/+M0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/#paragraph_03t3uo[(1)]

Правильный ответ:

• единым блоком мочевого пузыря с участком висцеральной брюшины и паравезикальной клетчаткой, предстательной железой и семенными пузырьками; тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия

Обоснование

У мужчин объем радикальной ЦЭ включает: удаление единым блоком (en bloc) мочевого пузыря с участком висцеральной брюшины и паравезикальной клетчаткой, предстательной железой и семенными пузырьками; тазовую (подвздошно-обтураторную) лимфаденэктомию. При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии. Также у мужчин возможно проведение нервосберегающей операции с сохранением кавернозных сосудисто-нервных пучков с целью профилактики развития эректильной дисфункции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/#paragraph_hnjruh[(1)]

Правильный ответ:

• МРТ брюшной полости и малого таза с в/в контрастированием, КТ грудной полости без контрастирования 1 раз в 6 мес., через 1 год - каждые 12 мес.

Обоснование

МРТ брюшной полости и малого таза (по рекомендациям VI-RADS) с контрастированием, КТ грудной полости без контрастирования или как альтернатива - КТ грудной, брюшной полостей и малого таза с контрастированием (методика КТ-урографии) 1 раз в 6 мес., через 1 год - каждые 12 мес. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/#list_item_87nij8[(1)]

Правильный ответ:

• UBC, BTA

Обоснование

Опухолевым маркёром рака мочевого пузыря является UBC (urinary bladder antigen) или BTA (bladder tumor antigen). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/#table3[(1)]

Правильный ответ:

• опасные производства, курение, радиацию, хронический цистит

Обоснование

К факторам риска развития рака мочевого пузыря относят опасные производства: красильные, резиновые, каучуковые, нефтяные, алюминиевые, текстильные, с использованием смол и пластмасс, курение, радиацию, хронический цистит. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/[Клинические рекомендации Минздрава России. Рак мочевого пузыря, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/#paragraph_2fsg53[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/#paragraph_47e3li[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/#paragraph_b623bv[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP11_23/#paragraph_n522ec[(4)]