Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К., 72 лет, пенсионер, госпитализирован врачом поликлиники из дома.
Жалобы
Жалобы: на выраженную слабость, потливость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,9˚С, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле, чувство «тяжести» в груди, на усиление одышки, появление приступообразного кашля с трудно отделяемой вязкой мокротой желтого цвета, повышение потребности в бронхолитиках короткого действия, также беспокоит быстрая утомляемость при выполнении привычной ежедневной работы по дому, постоянное желание отдохнуть.
Анамнез заболевания
Пациент курит 50 лет по 20 сигарет в день. 15 лет назад поставлен диагноз ХОБЛ, по поводу которого наблюдается в поликлинике по месту жительства. Обострения заболевания на фоне ОРВИ до 2 и более раз в течение года. Неоднократно переносил пневмонию. Постоянно принимает фиксированную тройную комбинацию (длительнодействующий бета-2 агонист, ингаляционный глюкокортикостероид и длительнодействующий антихолинергический препарат (ДАХП)). По потребности использует короткодействующие бронхолитики. Ежегодно проводится вакцинация от гриппа. Настоящее ухудшение состояния в течение последней недели, когда отметил повышение температуры тела до 37,9˚С, нарастание увеличение интенсивности одышки и кашля, появление болей в правой половине грудной клетки, в связи с чем вызвал врача на дом.
Анамнез жизни
* Более тридцати лет работал на ковровой фабрике. Инвалид II группы.
* Вредные привычки: курит более 50 лет, алкоголь употребляет редко.
* Аллергологический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, горячие, повышенной влажности, выраженный «серый» цианоз лица и верхней половины туловища, цианоз губ и кончиков пальцев рук. Температура тела (аксиллярная) 37,5˚С. Лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены.
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка бочкообразной формы, ее правая половина отстает при глубоком дыхании, при пальпации грудная клетка безболезненная, эластичность снижена. При перкуссии - коробочный звук, справа ниже угла лопатки - тупой перкуторный звука. При аускультации легких дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся на форсированном выдохе, над зоной притупления перкуторного звука выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 22 в минуту. При аускультации сердца тоны глухие, ритм правильный, акцент II тона над легочной артерией, ЧСС 120 в минуту, АД 100 / 60 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не увеличена. Симптом «поколачивания» над областью почек отрицательный с двух сторон. Физиологические отправления в норме. Больной заторможенный – вялый, на вопросы врача отвечает неохотно.
Бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю-Нильсену и Граму)
При бактериоскопии мокроты в мазках (окраска по Цилю-Нильсену) микобактерий туберкулеза не обнаружено; в мазках (окраска по Граму) определяются > 10 слабоокрашенных грамотрицательных коккобацилл – H. influenzae.
Определение ДНК Chlamydia pneumoniae в мокроте методом ПЦР в режиме реального времени
Показатель
Результат
Нормы
ДНК Chamydia pneumoniae
Не обнаружено
Не обнаружено
Определение антител классов IgM, IgG к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ) в сыворотке крови
Название теста
Результат
Нормы
Определение антител классов IgM, IgG к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1,2, ВИЧ-1 группы О и антигена ВИЧ-1 (антиген р24)
Не обнаружены
Не обнаружены
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки
*Заключение:* на рентгенограмме органов грудной клетки в проекции средней доли правого легкого определяется участок однородной структуры, средней интенсивности, с нечеткими контурами уплотненного участка, за исключением мест соприкосновения с междолевой плеврой. В уплотненном участке визуализируются воздушные просветы бронхов. Рентген-признаки экссудативного плеврита, осумкованного наддиафрагмально и паракостально.
Рентгенография органов грудной клетки
Трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости
бактериоскопия мокроты (с окраской по Цилю-Нильсену и Граму)
общий анализ крови
Обоснование
Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца – мокроты.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_4v4jtb[(1)]
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_n075k7[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию органов грудной клетки
компьютерную томографию органов грудной клетки
трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости
Обоснование
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_7nsq2v[(1)]
Всем пациентам по определенным показаниям при нетяжелой ВП (см. ниже) и в качестве метода выбора при ТВП среди визуализирующих исследований рекомендуется КТ ОГК высокого разрешения для улучшения чувствительности и специфичности диагностики ВП. КТ ОГК отличается более высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ВП по сравнению с рентгенографией ОГК.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_28o575[(1)]
Всем пациентом с ВП в случае подозрения на наличие парапневмонического экссудативного плеврита рекомендуется трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_1htb86[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Внебольничная пневмония в средней доле правого легкого. Осложнение: Правосторонний экссудативный плеврит
Обоснование
Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_77cb0c[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
CRB-65
Обоснование
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_inv6g2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отделение общего профиля
Обоснование
Класс риска IV – место лечения Стационар
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#table[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
цефалоспорина III поколения (цефотаксим, цефтриаксон)
Обоснование
АБП выбора у пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска инфицирования редкими и/или ПРВ является ИЗП, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), РХ, у отдельных категорий пациентов - цефтаролин и эртапенем.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_3gf6ku[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стойкая нормализация температуры в течение не менее 48 часов
Обоснование
При решении вопроса об отмене рекомендуется руководствоваться следующими критериями достаточности АБТ:
К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие:
* стойкое снижение температуры тела <37,2 ºС в течение не менее 48 ч;
* отсутствие интоксикационного синдрома;
* частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
* отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
* количество лейкоцитов в крови <10·109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
* отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме ОГП (при ее выполнении в указанные сроки).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_okr9ni[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гриппа
Обоснование
Наиболее эффективными средствами вторичной профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_0ot2mq[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
однократно 13-валентной конъюгированной вакциной
Обоснование
Пациенты > 65 лет и иммунокомпрометированные пациенты старше 50 лет должны быть первоначально вакцинированы однократно конъюгированной, а затем (не ранее чем через 8 недель) полисахаридной пневмококковой вакциной.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_2u91ev[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
полисахаридной пневмококковой вакциной 23 каждые 5 лет
Обоснование
Пациентам > 65 лет и иммунокомпрометированным пациентам, получившим ранее конъюгированную вакцину рекомендуется ревакцинация полисахаридной пневмококковой вакциной каждые 5 лет.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#list_item_2u91ev[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пациенты в возрасте 65 лет и старше
Обоснование
К группам риска осложненного течения гриппа относятся:
* Пациенты в возрасте 65 лет и старше.
* Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.);
* Лица с иммуносупрессией (включая ВИМ и прием иммунодепрессантов);
* Беременные;
* Пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела ≥40 кг/м2);
* Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_rmjcgt[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3-4
Обоснование
Длительность обратного развития инфильтративных изменений может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/[Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP654/#paragraph_mcq7rp[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Внебольничная пневмония в средней доле правого легкого. Осложнение: Правосторонний экссудативный плеврит
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
