Лечебное дело (ПП) - кейс 363

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
• клинический анализ крови

Обоснование

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов. Для исключения ОКС как причины ухудшения клинического состояния больного - повторные анализы крови для определения уровня маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция) https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_3_Лабораторные_диагностические_исследования[(1)]

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина для исключения анемии, как состояния, усугубляющего симптомы ишемии и ухудшающего течение ИБС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_s67eru[(1)]

Правильный ответ:

• Эхо-КГ
• ЭКГ в 12 отведениях

Обоснование

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает ЭхоКГ в покое. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_5erh7q[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_4_1_Неинвазивные_методы_исследования_при_стабильной_ИБС[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_15q5g3[(1)]

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает регистрацию ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_4_1_Неинвазивные_методы_исследования_при_стабильной_ИБС[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_lk1qcl[(1)]

Правильный ответ:

• ИБС: стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезньIII стадии, 2 степени, очень высокого риска ССО

Обоснование

Болевой синдром в грудной клетке (характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы) соответствует критериям стенокардии. Уровень переносимых физических нагрузок был минимальным и не менялся в течение последних 6 недель (более 1 мес), что соответствует стенокардии IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз – на основании анамнестических сведений о перенесенном ИМ,полная блокада левой ножки пучка Гиса – электрокардиографический эквивалент ОИМ с подъемом ST. Нарушения локальной сократимости, выявляемы при ЭхоКГ, соответствуют инфаркту миокарда передне-распространеннной локализации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#2_Диагностика_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_диагностики[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p2_g1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p12_g2[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(3)]

Правильный ответ:

• полная блокада левой ножки пучка Гиса

Обоснование

ЭКГ-признаки ПБЛНПГ: Ширина QRS более 0,12 с. Широкие зубцы R в отведениях V5, V6, I, aVL с дискордантными сегментом ST и зубцом Т. Низкоамплитудные (невысокие) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях II, III, aVF. Низкоамплитудные (маленькие, могут даже отсутствовать) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях V1-V3, сегмент ST в этих отведениях может быть расположен выше изолинии. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=ЭКГ_признаки_2#ЭКГ_признаки_2[(1)]

Правильный ответ:

• устранение симптомов и профилактика сердечно-сосудистых событий

Обоснование

Фармакологическое лечение у больных с ИБС преследует две основные цели: устранение симптомов и профилактика сердечно-сосудистых событий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_gt046t[(1)]

Правильный ответ:

• реваскуляризацию

Обоснование

С учетом сохраняющейся стенокардии высокого (IV ФК) на фоне комбинированной антиангинальной терапии больному показана реваскуляризация. Реваскуляризацию можно использовать в качестве стратегии первой линии у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеющих систолическую дисфункцию левого желудочка и многососудистое поражение или большую зону ишемии по данным визуализирующих методик. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_96m7dk[(1)]

Правильный ответ:

• пациентов с тяжелой стабильной стенокардией III-IV ФК или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению

Обоснование

При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у лиц с тяжелой стабильной стенокардией III-IV ФК, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_neqcls[(1)]

Правильный ответ:

• увеличение дозы розувастатина

Обоснование

Пациенты с установленной ИБС должны получать терапию статинами, независимо от уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП. Другие препараты (фибраты, смолы, никотиновая кислота, эзетемиб) способны снижать уровень холестерина, но для них не доказано благоприятное влияние на клинические исходы. Пациент не достиг целевого уровня общего ХС, ЛПНП на принимаемой минимальной дозе розувастатина (10 мг), необходимо увеличение дозы розувастатина до максимально переносимой. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(2)]

Правильный ответ:

• ивабрадин

Обоснование

При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (ивабрадин или пролонгированные нитраты или ранолазин или никорандил) — в зависимости от АД, ЧСС и переносимости https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_okv3tk[(1)]

Правильный ответ:

• АПФ

Обоснование

При сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза ИБС (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА. Пациент в настоящее время получает аспирин 100 мг, метопролол 200 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, розувастатин 10 мг/сут. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_130h7m[(1)]

Правильный ответ:

• короткодействующие нитраты

Обоснование

Стандартной начальной терапией при стенокардии напряжения является прием нитроглицерина сублингвально. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_8860iv[(1)]

Правильный ответ:

• мужской пол, возраст

Обоснование

Немодифицируемыми факторами риска ИБС являются: Мужской пол, возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет), отягощенный семейный анамнез https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_942g96[(1)]