Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 70 лет с болями за грудиной доставлен в ОРИТ бригадой скорой медицинской помощи через 1 час 30 минут от начала приступа.
Жалобы
Боль давящего характера за грудиной с иррадиацией в левое надплечье, нижнюю челюсть. Общую слабость, холодный пот, чувство нехватки воздуха.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение последних 5 лет. Периодически беспокоят загрудинные боли при умеренной физической нагрузке. Купировал приемом нитроглицерина. Также отмечает повышение АД до 150-160 мм рт.ст., гипотензивную терапию не получал, за медицинской помощью не обращался.
Около 1,5 часов назад при выполнении умеренной физической нагрузки появилась давящая боль за грудиной, иррадиирущая в левое надплечье, нижнюю челюсть. Самостоятельно принял нитроглицерин под язык, боль не купировалась в течение 15 минут, появилось чувство нехватки воздуха. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи.
Анамнез жизни
Со слов пациента:
В анамнезе язвенная болезнь желудка, три месяца назад было желудочное кровотечение, лечился консервативно (выписного эпикриза не предоставил).
Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Профессиональных вредностей не имел.
Аллергических реакций не было.
Отец здоров, у матери артериальная гипертензия, СД 2 типа.
Объективный статус
Состояние пациента средней тяжести. Положение пассивное.
Нормостенический тип телосложения. Вес – 105 кг. Рост – 178 см. ИМТ – 33.1 (Ожирение II степени).
Кожные покровы бледные, холодные, повышенной влажности. Температура тела – 36,8°С.
Сознание ясное. Фотореакция зрачков на свет сохранена.
Дыхание самостоятельное, везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18/мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумы не выслушиваются, ЧСС – 98 в минуту, АД – 95/65 мм рт.ст. Пульс на руках одинаковый.
Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Физиологические отправления в норме.
Периферических отеков нет.
На ЭКГ мониторе: зарегистрирован комплекс QS в отведениях V1-V4, подъём ST в этих же отведениях, Т – высокий ({plus})
Диурез: катетеризирован мочевой пузырь, получено 30 мл светлой желтой мочи.
Результаты инструментального метода обследования
ЭКГ в 12 отведениях
ЭКГ в 12 отведениях
{nbsp}
1. Элевация сегмента ST, максимальная в передне-перегородочных отведениях V2-4
2. Q-зубцы в перегородочных отведениях V1-2
3. Имеется незначительная элевация сегмента ST в I, aVL и V5 с реципрокной депрессией ST и отведении III.
Результаты лабораторного обследования
Определение уровня тропонина Т
тропонин Т - 100 нг/мл
Дополнительная информация
После проведенного ЧКВ состояние пациента внезапно ухудшилось, наросла одышка, появились влажные клокочущие хрипы, холодный липкий пот. При осмотре кожа бледная, холодная, влажная. Шейные вены набухшие, пульсируют. ЧДД – 24 в минуту. В легких влажные хрипы в нижних отделах. ЧСС – 115 в минуту. АД – 140/80 мм рт.ст.
Результаты обследования
Рентгенография грудной клетки
Рентгенологическая картина отёка лёгких.
Рентгенография грудной клетки
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ОКС с подъемом сегмента ST
Обоснование
ОКСпST диагностируют у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким (сохраняющимся не менее 20 мин) подъемом сегмента ST или «новой»( впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Как правило, в тех случаях, когда у больных заболевание начинается как ОКСпST, позже наблюдаются признаки некроза миокарда. Появление признаков некроза означает, что у больного развился ИМ. Термин “ИМ” отражает гибель (некроз) клеток сердечной мышцы (кардиомиоцитов) в результате ишемии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_1igoa[(1)]
«Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016 год, 2.1. Жалобы и анамнез
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭКГ в 12 отведениях
Обоснование
Рекомендуется регистрация ЭКГ как минимум в 12 отведениях в покое у всех больных с подозрением на ОКС
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_334ob[(1)]
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016, 2.4 Инструментальные исследования
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение уровня тропонина Т
Обоснование
«Золотым стандартом» при биохимическом выявлении некроза миокарда считают определение концентрации сердечных тропонинов Т или I.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_moprq[(1)]
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016 год, 2.3 Лабораторные исследования
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
V1-V4
Обоснование
При крупноочаговых изменениях ЭКГ регистрируются в отведениях V1-4, диагностируют передне-перегородочный инфаркт.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_r528b[(1)]
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2.4 Инструментальные исследования
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
600
Обоснование
Обычная величина нагрузочной дозы составляет 300 мг; при планирующемся первичном ЧКВ ее следует увеличить до 600 мг.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#paragraph_8ua9h[(1)]
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016 год. Антитромботическая терапия.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЧКВ
Обоснование
Рекомендуется реперфузионная терапия (предпочтительно первичное ЧКВ) больным с ИМпST при сохраняющейся ишемии миокарда и длительностью симптомов >12 часов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_je47k[(1)]
Рекомендуется первичное ЧКВ у стабильных больных с ИМпST через 12-24 часа от начала симптомов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_nhrl6[(2)]
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016 год.Лечение.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6 часов
Обоснование
Проведение системного тромболизиса целесообразно только в первые 6 часов после появления клинических признаков ОКС. В более поздние сроки его эффективность крайне низкая.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#strong_3_2_1_показания_к_реперфузионной_терапии_strong[(1)]
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016 год. Показания к реперфузионной терапии.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца
Обоснование
Противопоказания к тромболитической терапии.
Абсолютные:
Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности
Ишемический инсульт в предыдущие 6 мес.
Травма или опухоли головного мозга, артериовенозная мальформация
Большая травма/операция/травма головы в течение предыдущего мес.
Желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего мес.
Периодические кровотечения (исключая месячные)
Диссекция аорты
Пункции в течении суток (биопсия печени, люмбарная пункция)
Относительные:
Транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 мес.
Оральная антикоагулянтная терапия
Беременность или 1 неделя после родов
Резистентная гипертония (САД >180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт. ст.)
Тяжелое заболевание печени
Инфекционный эндокардит
Обострение язвенной болезни
Продолжительная или травматичная реанимация
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#paragraph_c64o5[(1)]
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016 г.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тенектеплаза
Обоснование
Показания: Острый инфаркт миокарда (тромболитическая терапия).
https://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_3313.htm
Реестр лекарственных средств России. Тенектеплаза (Tenecteplase).
Диагностика
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию грудной клетки
Обоснование
Рентгенографию грудной клетки следует проводить как можно раньше у всех больных с ОСН для оценки размеров и четкости тени сердца, а также выраженности застоя крови в легких. Это диагностическое исследование используется как для подтверждения диагноза, так и оценки эффективности лечения. Рентгенография грудной клетки позволяет отличить левожелудочковую недостаточность от отёка лёгких.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/osn/[Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. Рекомендации/ Рабочая группа: академик РАМН Моисеев В.С., проф.Терещенко С.Н., к.м.н. Павликова Е. П., д.м.н. Явелов И.С.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/osn/#paragraph_3o4ec[(1)]
Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности. Клинические рекомендации. Всероссийское научное общество кардиологов; Секция неотложной кардиологии. Раздел 5.
Повышение давления крови в капиллярах малого круга приводит к поступлению жидкой компоненты крови из внутрисосудистого русла в ткань легких, обусловливая их повышенную гидратацию – отек легких. Различают интерстициальный и альвеолярный отек легких. При альвеолярном отеке жидкость, богатая белком, проникает в альвеолы и, перемешиваясь с вдыхаемым воздухом, образует стойкую пену, заполняющую дыхательные пути, резко затрудняющую дыхание, ухудшающую газообмен и нередко приводящую к асфиксии. Проникновением жидкости в бронхи объясняется и такой характерный признак отека легких как влажные хрипы и клокочущее, слышное на расстоянии, дыхание. Обычно отек легких начинается, когда гидростатическое давление в капиллярах легких >26-28 мм рт. ст. (величина онкотического давления крови). Поэтому неотложные лечебные мероприятия в первую очередь направлены на снижение гидростатического давления в легких и улучшение оксигенации крови. Начальная фаза ОЛ может развиваться малосимптомно и не сопровождаться жалобами больного. Важнейшую диагностическую информацию о развивающемся застое (отеке) легких дает рентгеновское исследование.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#paragraph_gtbmb[(1)]
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2017 год. Лечение.
Диагностика
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нитраты, морфин, диуретики
Обоснование
Органические нитраты (в частности, нитроглицерин) – эффективные венодилататоры. В более высоких дозах они приводит и к расширению артериол. Морфин не только уменьшает приток крови к сердцу вследствие вазодилатации, но обладает мощным обезболивающим и седативным действием. Его следует вводить в/в в виде болюса, причем первоначальная доза препарата не должна превышать 4-5 мг. Важный компонент терапии отека легких – диуретики. Используют в/в болюсное введение фуросемида. Рекомендуемая первоначальная доза 40 мг. При развернутой картине альвеолярного отека легких, признаках задержки жидкости в организме.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/[Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_jedm4[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_1g5bd[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_135/#list_item_3pkrt[(3)]
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Общество специалистов по неотложной кардиологии. 2016 год. Лечение.
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
