Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 45 лет, находящийся на диспансерном учете по поводу туберкулеза, обратился к фтизиатру в связи с ухудшением самочувствия.
Жалобы
На периодическое повышение температуры 37,4-37,80С
Повышенную утомляемость в течение последних двух недель
Приступообразный кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты
Анамнез заболевания
Заболел туберкулезом за 1 год и 3 месяца до настоящего эпизода. В диспансере выявлен инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и обсеменения в левое легкое МБТ(+) лекарственно-чувствительный. Получал лечение по лекарственно-чувствительному режиму лечение: интенсивную фазу - в стационаре 3 месяца, на фазе продолжения - в санатории 2 месяца, далее – 4 месяца амбулаторно. Лечение завершил эффективно: бактериовыделение прекратилось, деструкция закрылась. Находился под наблюдением диспансера по I группе диспансерного учета, диспансер посещал нерегулярно, в виду асоциального образа жизни.
Настоящее ухудшение самочувствия началось после простуды (попал под дождь) за две недели до обращения в диспансер.
Анамнез жизни
Рос и развивался нормально
Образование среднее
Профессия: не работает более 3 лет
Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронический бронхит, аппендектомия.
Профессиональных вредностей не имеет
Наследственность: дядя болел туберкулезом.
Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачко/лет), алкоголем злоупотребляет часто
Аллергоанамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, положение активное. Нормостеническое телосложение, пониженное питание: вес 58 кг, рост 178 см. Температура 37,5 С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – нормостенической конфигурации, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Справа в верхней области сзади притупление перкуторного звука, там же при аускультации выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, в остальных отделах хрипы не определяются. Дыхание по всему легочному полю с обеих сторон жесткое. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 110/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов исследования
Микробиологическое исследование мокроты: бактериоскопическое окрашивание мокроты по Цилю-Нельсону; культуральное -посев мокроты на жидкие питательные среды- BACTEK
При исследовании мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии по Цилю-Нельсону выявлены кислотоустойчивые бактерии в умеренно количестве: первый анализ - КУМ2+, второй анализ КУМ 2+, третий анализ- отрицательный. Посев мокроты на жидкие питательные среды, при котором микобактерии вырастают в течении 10-42 дней – в работе
Молекулярно-генетическое исследование мокроты для обнаружения ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ)
Исследование мокроты на ДНК микобактерий методом Gene-Xpert обнаружило ДНК МБТ. Кроме того, было установлено, что ДНК МБТ устойчивы к рифампицину, тогда как при первоначальном обследовании пациента у него чувствительность к рифампицину была сохранена.
Биохимический анализ крови
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| Название, мера измерения a| Норма a| Результат
a| Общий белок, г/литр a| 60-85 a| 71
a| Альбумины, % a| 35-50 a| 27,4
a| Глобулины% a| 20-55 a| 62,4
a| Фибриноген, г/л a| 2-4 a| 4,5
a| Общий билирубин, мкмоль/л a| 8,5-20,5 a| 16
a| Непрямой билирубин, мкмоль/л a| 1-8 a| 4
a| Прямой билирубин, мкмоль/л a| 1-20 a| 12
a| Аспартатаминотрансфераза, ед/л a| < 31 a| 24
a| Аланинаминотрансфераза, ед/л a| < 35 a| 32
a| (Гамма)-глутаминтрансфераза, ед/л a| < 40 a| 27
a| Щелочная фосфатаза, ед/л a| 30-110 a| 68
a| Триглицериды, моль/л a| 0,4-1,8 a| 0,8
a| Холестерин, моль/л a| 3,5-5,5 a| 4,2
3+^a| Повышение уровня фибриногена, нарушение соотношения уровня альбуминов( понижение) и глобулинов(повышение)
|====
Результаты инструментальных методов исследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
При исследовании органов грудной клетки методом компьютерной томографии в верхней доле правого легкого на границе 1 и 2 сегментов на фоне усиленного легочного рисунка обнаружен инфильтрат неоднородной структуры с нечеткими контурами, размером 17,5 x26 мм, вокруг которой немногочисленные мягко очерченные очаги с тенденцией к слиянию. В этих же сегментах на фоне фиброзных изменений идентифицированы плотные мелкие очаги 3-4 мм в диаметре. Такие же единичные очаги находятся в средне-нижних легочных полях левого легкого. Жидкости в плевральных полостях нет. Трахея и крупные бронхи свободно проходимы, не деформированы. Стенки бронхов утолщены, уплотнены. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Аорта, легочный ствол и их ветви не расширены.
Бронхоскопия
В трахее и бронхах – слизисто-гнойный секрет, поступающий дорожкой из в/д бронха справа. Устья видимых бронхов (включая и верхнедолевой справа) открыты, не деформированы. Видимая слизистая зоны в/д бронха справа незначительно гиперемирована.
