Фтизиатрия - кейс 25

Правильный ответ:

• Посев на жидкие и плотные питательные среды
• двукратное микроскопическое исследование мокроты методом Циля-Нильсена или люминесцентная микроскопия/LED микроскопия
• двукратное молекулярно-генетическое исследования на наличие маркеров ДНК МБТ и устойчивости к противотуберкулезным препаратам

Обоснование

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_rr19up[(1)] Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_on1e8q[(2)]

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_54lom3[(1)]

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_2qovhb[(1)]

Правильный ответ:

• обзорную рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях
• диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении

Обоснование

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]

Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении** (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопического исследования мокроты или другого диагностического материала на микобактерии и определения мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) для верификации диагноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_4t4bue[(1)]

Правильный ответ:

• Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации МБТ (+)

Обоснование

Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины – выраженный интоксикационный синдром (повышение температуры тела до 38,0 С, общая слабость, потливость, отсутствие аппетита), на основании рентгенологической картины - в обоих лёгких от верхушек до диафрагмы визуализируются множественные мелкие (до 2 мм в диаметре) однотипные очаговые тени средней интенсивности, с нечёткими размытыми контурами , при культуральном исследовании мокроты обнаружены M. Tuberculosis обнаружена с лекарственной устойчивостью к Н,R E,$. По ПЦР реакции обнаружена ДНК МБТ , ЛУ к изониазиду и рифампицину; Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_1tt5k6[(1)]

Правильный ответ:

• I

Обоснование

I группа диспансерного наблюдения - больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/[Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 марта 2019 г. №127н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz127/#table_6iqrf7[(1)] Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза. Лица, у которых методом микроскопии или культуральным методом в мокроте обнаружены микобактерии туберкулеза. Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 288 с. : ил. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-6708-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=table_61u3c5#table_61u3c5[(1)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mm6rth[(1)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину** и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk}) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mm6rth[(1)]

Правильный ответ:

• множественная

Обоснование

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – устойчивость микобактерии туберкулеза одновременно к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mtd6hj[(1)]

Правильный ответ:

• 12

Обоснование

Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: * фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_l07q15[(1)]

Правильный ответ:

• левофлоксацин, линезолид, циклосерин

Обоснование

Рекомендуется в фазе продолжения режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее трех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя для повышения эффективности лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_adg2uc[(1)] Приоритетными препаратами являются лекарственный препарат из группы фторхинолонов, линезолид{asterisk}{asterisk}, циклосерин{asterisk}{asterisk} или теризидон https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_ig9f7j[(2)]

Правильный ответ:

• двух последовательных отрицательных результатов посева на МБТ в один месяц

Обоснование

Эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева мокроты в один месяц. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_q75i51[(1)]

Правильный ответ:

• 1 раз в год

Обоснование

По эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом) профилактические медицинские осмотры проходят 1 раз в год: * сотрудники медицинских организаций https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» от 28 января 2021 г. ] № 810 https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_r0cl86[(1)] Работники медицинских, в том числе санаторно-курортных организаций, образовательных, оздоровительных и спортивных организаций для детей. Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 288 с. : ил. - 288 с. - ISBN 978-5-9704-6708-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467084/?anchor=table_kbc6bh#table_kbc6bh[(1)]

Правильный ответ:

• оксазолидинонов

Обоснование

Антибиотик класса оксазолидинонов – линезолид – обладает активностью в отношении микобактерий туберкулеза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_in6jp5[(1)]