Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 444

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент К. 77 лет, токарь, на пенсии, обратился к врачу-терапевту.

Жалобы

Одышка экспираторная при умеренной физической нагрузке Кашель, сильнее по утрам, с периодическим отхождением вязкой слизистой мокроты. В последние 3 дня мокрота стала гнойной, наросли слабость и потливость.

Анамнез заболевания

В течение около 20 лет беспокоит кашель с регулярным отхождением небольшого количества мокроты по утрам; во время ОРВИ длительно сохраняющийся кашель со слизисто-гнойной мокротой, субфебрильная температура тела, принимал антибактериальную терапию. 10 лет назад госпитализирован в стационар в связи с появлением (впервые) и нарастанием экспираторной одышки на фоне ОРВИ, кашля со слизисто-гнойной мокротой, повышением температуры до 38°С; проводилась антибактериальная терапия; впервые установлен диагноз ХОБЛ. 5 лет назад – обострение с выраженной экспираторной одышкой, госпитализирован, после госпитализации назначена базисная терапия Тиотропия бромид 1 раз в сутки. Два года назад – госпитализация в связи с обострением ХОБЛ, получал антибиотикотерапию (название препаратов не помнит) Год назад – обострение ХОБЛ, лечился амбулаторно, получал антибиотикотерапию (название препаратов не помнит) В последний год получает фиксированную комбинацию Тиотропия бромид+олодатерол (Спиолто Респимат) 1 раз в сутки, потребность в приеме Беродуала через дозированный аэрозольный ингалятор по 4-6 раз в сутки. За последний год – всего 2 обострения, 1 из них - с госпитализацией и лечением АБ. Оценка по шкале CAT = 21, по шкале mMRC = 3.

Анамнез жизни

* Курил в прошлом по 1,5 пачки сигарет в течение 26 лет, что соответствует 39 пачка/лет. Последние 4 года не курит. * Профессиональные вредности: пыль, пары при сварке. * Наследственность: не отягощена по атопии. * Аллергологический анамнез: сенсибилизации не отмечается. * Эпидемиологический анамнез не отягощён. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадии, Артериальная гипертензия 1 степени, риск ССО 2.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Масса тела снижена. Рост 167 см, вес 55 кг, ИМТ=21,48. Кожные покровы и слизистые с признаками цианоза. Грудная клетка бочкообразной формы. Расширение межреберных промежутков. ЧДД 20-22 в мин. В легких – коробочный оттенок перкуторного тона, аускультативно дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, выслушиваются сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. SaO2 - 89%. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 125/70 мм рт. ст. Пульс - 69 уд. в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Размеры по Курлову 9х8х7 см. Периферических отеков нет.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

анализ крови на C-реактивный белоклипидный спектрклинический анализ кровицитологическое исследование мокротыкультуральное микробиологическое исследованиеанализ крови на Д25-ОН

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

анализ крови на C-реактивный белок
клинический анализ крови
цитологическое исследование мокроты
культуральное микробиологическое исследование

Обоснование

Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_7k7736[(1)]

Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий/ https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_c752uj[(1)]

Перечень диагностических исследований при диспансерном наблюдении: Антропометрия, крупнокадровая флюорография, ЭКГ, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой, исследование концентрации окиси углерода и оксид азота в выдыхаемом воздухе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#tab11[(1)]

Антропометрия, крупнокадровая флюорография, ЭКГ, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам, спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой, исследование концентрации окиси углерода и оксид азота в выдыхаемом воздухе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#tab11[(1)]

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

выполнение бронходилатационного тестапульсоксиметриюкомпьютерную томографию высокого разрешения органов грудной клеткирентгенографию органов грудной клеткиспирометриюсуточное мониторирование АД

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

выполнение бронходилатационного теста
пульсоксиметрию
рентгенографию органов грудной клетки
спирометрию

Обоснование

При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_kol1k9[(1)]

У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2). https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_n1l1k7[(1)]

Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_po5v4g[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_cihd6t[(1)]

Диагноз

Учитывая данные анамнеза, объективных, лабораторных и инструментальных методов обследования, больному можно установить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Центральный рак левого легкого. ДН 2 стХронический бронхит. Фаза обостренияХОБЛ, тяжелая степень бронхиальной обструкции (GOLD3), группа Е. Преимущественно эмфизематозный фенотип. Фаза обостренияБронхиальная астма. Неаллергическая (преимущественно инфекционно-зависимая). Персистирующая, тяжелое течение. Неконтролируемая. Фаза обострения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ХОБЛ, тяжелая степень бронхиальной обструкции (GOLD3), группа Е. Преимущественно эмфизематозный фенотип. Фаза обострения

Обоснование

Диагноз ХОБЛ рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования и исключения других заболеваний. У больного имеются основные симптомы ХОБЛ – это одышка при физической нагрузке, снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#paragraph_pe6njb[(1)] Положительный статус курения - индекс курящего человека около 39 пачек-лет. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_97s6nm[(2)] При физикальном обследовании выявлены признаки обструкции бронхов, эмфиземы, дыхательной недостаточности, характерные для ХОБЛ. Данные рентгенографии и КТВР выявляют признаки эмфиземы и пневмосклероза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_1u6m22[(3)] При спирометрии выявлены обструктивные нарушения, в пробе с бронхолитиком обструкция необратима (ОФВ1=36,8% от должного до и после применения бронхолитика, что соответствует GOLD 3; ОФВ1/ЖЕЛ после бронхолитика=32,32), прироста ОФВ1 нет, что подтверждает диагноз ХОБЛ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_2tpnse[(4)] Высокий риск обострений, 2 обострения за последний год и выраженные симптомы (GOLD3, САТ ≥10, mМRC≥2) позволяют установить группу Е https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#paragraph_ik2i55[(5)] Критерии отнесения пациентов к категориям А и В не изменились. Группы C и D было решено объединить в группу Е, чтобы подчеркнуть отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обострений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#paragraph_ik2i55[(6)] Эмфизематозный фенотип: пациент пониженного питания, цианоз невыражен, мокрота скудная, выраженная эмфизема с буллезными изменениями. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#tab3[(7)]

Диагноз

По данным спирометрии у больного имеется +______________+ степень нарушений бронхиальной проходимости

Отметьте все подходящие варианты.

крайне тяжелаялегкаясредней тяжеститяжелая

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тяжелая

Обоснование

ОФВ1 = 36,8% больше 30% и меньше 50%. ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 (70%) {nbsp} {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#tab2[(1)]

Диагноз

Учитывая частоту обострений, которая у данного больного составляет 2 обострения за последний год (одно из обострений при этом потребовало госпитализации), данного больного ХОБЛ необходимо отнести к группе +_____________+ риска

Отметьте все подходящие варианты.

среднегоумеренногонизкоговысокого

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

высокого

Обоснование

При наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#paragraph_q6eo2q[(1)]

Диагноз

Учитывая значения CAT = 21 и mMRC = 3, клинические симптомы должны расцениваться как

Отметьте все подходящие варианты.

невыраженныетерминальныеумеренно выраженныевыраженные

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

выраженные

Обоснование

Выраженность клинических симптомов: выраженные (CAT ≥10, mMRC ≥2), невыраженные (CAT <10, mMRC <2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_lc1lkr[(1)]

Диагноз

По совокупности данных спирометрии, частоты обострений, выраженности симптомов, больного ХОБЛ следует отнести к группе

Отметьте все подходящие варианты.

ЕBDC

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

{nbsp} Группы C и D было решено объединить в группу Е, чтобы подчеркнуть отсутствие значимости влияния выраженности симптомов вне обострения на стартовую терапию у пациентов, имеющих высокий риск развития обострений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#ris1[(1)]

Лечение

ХОБЛ группы E в фазе обострения следует лечить

Отметьте все подходящие варианты.

в ОРИТамбулаторнов терапевтическом (пульмонологическом) отделении стационарав кардиологическом отделении стационара

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

в терапевтическом (пульмонологическом) отделении стационара

Обоснование

Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний: * значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка по шкале визуально-аналоговой шкале по Боргу (VAS - visual analog scale) ≥5 баллов, * частота дыхания ≥ 24/мин, * частота сердечных сокращений ≥ 95/мин), * падение SрO2<92% и/или снижение SрO2 > 3% от исходного уровня, если известно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#paragraph_1578mi[(1)]

Лечение

Базисная терапия данного больного наряду с двойным ингаляционным бронходилататором должна включать

Отметьте все подходящие варианты.

антибактериальный препаратсистемные глюкокортикостероидыингаляционный глюкокортикоидный препаратмуколитическое средство

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингаляционный глюкокортикоидный препарат

Обоснование

Лечение

Данному больному в качестве ингаляционных препаратов для базисной терапии ХОБЛ целесообразно назначение

Отметьте все подходящие варианты.

свободной комбинации тиотропия бромида и олодатеролафиксированной комбинации будесонида / формотерола / гликопиррония бромидакомбинации гликопиррония бромида и индакатерола в сочетании с амброксоломкомбинации формотерола и тиотропия бромида

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

фиксированной комбинации будесонида / формотерола / гликопиррония бромида

Обоснование

Больным ХОБЛ с высоким риском обострений и уровнем эозинофилов в периферической крови >300 клеток/мкл рекомендуется трехкомпонентная терапия фиксированной комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА является единственной фармакотерапией, показавшей снижение смертности при ХОБЛ в клинических исследованиях. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_t7jc3l[(1)] Фиксированные комбинации ИГКС/ДДАХ/ДДБА: Вилантерол +Флутиказона фуроат+Умеклидиния бромид, Беклометазона дипропионат+Гликопиррония бромид+Формотерол, Будесонид+Гликопиррония бромид+Формотерол https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#tab5с[(2)]

Лечение

Схема лечения обострения у данного больного наряду с двойным бронходилататором и глюкокортикостероидом должна включать

Отметьте все подходящие варианты.

ципрофлоксацинрофлумиластамоксиклавкларитромицин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

амоксиклав

Обоснование

Выбор АБ осуществляется с учетом АБ-граммы: Обнаружен рост _Haemophilus influenzae_ 5*106, чувствительный к амоксиклаву, цефтриаксону. Что соответствует КР: В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин + клавулановая кислота, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин{asterisk}{asterisk} или моксифлоксацин{asterisk}{asterisk}) https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#tab10[(1)]

Вариатив

Абсолютным показанием к проведению ИВЛ при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения ХОБЛ является

Отметьте все подходящие варианты.

остановка дыханияpH артериальной крови < 7,25PaO2 < 45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапиичастота дыхания > 35/мин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

остановка дыхания

Обоснование

Проведение ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ рекомендуется при наличии следующих показаний. Абсолютные показания: * Остановка дыхания; * Выраженные нарушения сознания (сопор, кома); * Нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление < 70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений < 50/мин или > 160/мин); * Утомление дыхательной мускулатуры * Относительные показания: * Частота дыхания > 35/мин; * рН артериальной крови < 7,25; * РаО2 < 45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#list_item_4fm5u7[(1)]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование