Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 317
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к участковому терапевту обратился пациент 71 года.
Жалобы
на
* онемение стоп,
* снижение чувствительности стоп,
* боли и слабость в ногах при подъеме на 2-3 этаж и преодолении 200-300 метров
Анамнез заболевания
* В течение 20 лет страдает сахарным диабетом 2 типа
* Принимает Метформин 1000 мг 2 р/д, Гликлазид МВ – 60 мг перед завтраком
* Эпизодов гипогликемии нет.
* В течение 3 месяцев гликемия натощак при самоконтроле до 10 ммоль/л
* Гликированный гемоглобин 8,5%, общий холестерин – 5,2 ммоль/л
* Из осложнений диабета – диабетическая дистальная сенсомоторная полинейропатия.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Пенсионер
* Перенесённые заболевания: ИБС. Гипертоническая болезнь. Максимальный подъем АД до 190/100 мм.рт. ст. Адаптирован к АД 130-140/80 мм. рт. ст. Принимает гипотензивную терапию: лозартан 100 мг
утром, амлодипин 5 мг, бисопролол 5 мг утром
* Наследственность: сахарный диабет 2 типа у отца.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Рост 1,80 м, вес 100 кг, индекс массы тела 30,8 кг/м2, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в минуту. АД 140/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты обследования
Пальпация периферических артерий
Пульсация
Результат
Артерии тыла стопы
снижена
Задней большеберцовой артерии стопы
снижена
Подколенной артерии
сохранена
Бедренной артерии
сохранена
Брахиоцефальных артерий
сохранена
Допплерометрия с подсчетом лодыжечно-плечевого индекса
допплерометрия с подсчетом лодыжечно-плечевого индекса
Обоснование
Физикальное обследование при подозрении заболеваний артерий нижних конечностей: ежегодный осмотр пациентов с СД и факторами риска/клиническими проявлениями ЗАНК с оценкой симптомов/признаков ЗАНК, пальпацией периферических артерий
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_t427eb[(1)]
Неинвазивные методы исследования:
Ультразвуковая допплерография и допплерометрия с подсчетом ЛПИ (соотношение систолического АД в артериях стопы и систолического АД в плечевой артерии);
Измерение пальцевого систолического давления и пальце-плечевого индекса.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_625mrr[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_il2ndc[(2)]
Диагноз стенозирующего атеросклероза артерий нижних конечностей установлен на основании снижения пульсации артерий нижних конечностей, ЛПИ и данным УЗДГ нижних конечностей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_15frmn[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_il2ndc[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
артериальная гипертензия 3 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Ожирение 1 степени
Обоснование
Степень артериальной гипертензии 3 (САД более 180 и/или ДАД более 110 мм.рт.ст), очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется цифрами артериального давления (максимально 180/100 мм.рт.ст.), наличием сахарного диабета и факторов риска (индекс массы тела ≥30.0 кг/м2).
Степень ожирения определена согласно классификации. Индекс массы тела 30,8 кг/м2 соответствует ожирению I степени (30,0-34,9)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP28/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP28/#tab1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1,4
Обоснование
Для пациентов очень высокого риска целевые значения холестерина ЛНП должен быть < 1,4 ммоль/л
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_kh4l8e[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_2dqjm0[Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#table7[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ацетилсалициловую кислоту, розувастатин
Обоснование
Пациенту с макрососудистыми осложнениями сахарного диабета и гиперлипидемией показано назначение антиагрегантов и статинов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_2dqjm0[Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_1vbg12[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_avhn0s[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_cvc8d1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
АСТ, АЛТ
Обоснование
На фоне статинов возможно повышение уровня сывороточных трансаминаз печени, в связи чем рекомендуется их мониторирование. Определение уровня трансаминаз печени следует провести перед началом терапии статинами, спустя два месяца после ее начала, в последующем при отсутствии жалоб со стороны больного – один раз в год или при изменении дозы препарата/переходе на другой препарат.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_2dqjm0[Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_cc8ooa[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_1lppru[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
8-12 недель
Обоснование
Контролировать печеночные ферменты при назначении статинов следует до лечения и через 8-12 недель после начала медикаментозной терапии или после увеличения дозы препарата.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#paragraph_2dqjm0[Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Национальное общество по изучению атеросклероза, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Diagnosis/#list_item_b3fo4n[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
75-150
Обоснование
Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг рекомендована для вторичной профилактики.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_2a01j3[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
8,0
Обоснование
Пожилой возраст пациента, тяжелые макрососудистые осложнения и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c<8,0%
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#image_108gr2[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
алоглиптин
Обоснование
В качестве интенсификации сахароснижающей терапии при недостижении целевого HbA1c возможно назначение третьего перорального сахароснижающего препарата в рациональной комбинации или базального инсулина.
Алоглиптин показан, т.к. относится к группе ингибиторы ДПП-4, низкий риск гипогликемии. Репаглинид не показан, так как увеличивает риск гипогликемии. Глибенкламид пожилым пациентам не показан
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_1nq1mu[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_mmlp29[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3
Обоснование
Необходим повторный контроль HbA1c через 3 мес.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_ui88ub[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
всегда, является скрининговым исследованием
Обоснование
Офтальмоскопия при расширенном зрачке пациентам с сахарным диабетом выполняется всегда, является скрининговым исследованием.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/[КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова 10-й выпуск, 2021]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_45agds[(1)]
