Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 833
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 67 лет поступил в приёмное отделение терапевтического стационара.
Жалобы
- на одышку в покое и при минимальной физической нагрузке;
- на выраженную слабость;
- на сухой кашель, без отделения мокроты, без чёткого провоцирующего фактора;
- на отеки нижних конечностей.
Анамнез заболевания
Длительный анамнез гипертонической болезни с максимальным повышением АД до 200/110 мм рт. ст. Адаптирован к АД 135-145/85-90 мм рт. ст. на фоне регулярной антигипертензивной терапии (лизиноприл 20 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут на протяжении последних 5-и лет).
В возрасте 61 года был госпитализирован в стационар в связи с головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой. Со слов пациента, диагностирована транзиторная ишемическая атака. На ЭКГ верифицирована фибрилляция предсердий (ЭКГ не предоставлена). Назначена терапия варфарином 2.5 мг 2 табл., которую пациент тщательно регулярно принимает до настоящего времени (МНО при последнем контроле 1 месяц назад – 1.79),
С 63-х летнего возраста отметил появление сухого кашля без отделяемой мокроты. Проводилась оценка функции внешнего дыхания, была исключена кашлевая форма бронхиальной астмы.
6 месяцев тому назад, на фоне перенесенной ОРВИ, отметил появление одышки при физической нагрузке и отеков нижних конечностей к концу дня.
В связи с ухудшением самочувствия на протяжении последнего месяца, которое проявляется в снижении толерантности к физической нагрузке – одышка стала появляться при минимальных физических нагрузках и часто в покое, нарастании отеков нижних конечностей, присоединении выраженной общая слабости, усилении кашля, обратился за медицинской помощью.
Анамнез жизни
* Туберкулёз, венерические заболевания, инфаркт миокарда – отрицает.
* Перенесённые заболевания: транзиторная ишемическая атака от 2014г.
* Наследственность: отец – острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда (умер в 60 лет), мать – острое нарушение мозгового кровообращения, ЭКС (умерла в 60 лет), брат – тромбоэмболия лёгочной артерии (умер в 55 лет).
* Вредные привычки: отрицает.
* Аллергоанамнез: аллергические реакции отрицает
* Профессиональных вредностей не имел.
Объективный статус
Состояние тяжёлое, обусловленное вышеперечисленными жалобами. Положение ортопноэ. Нормостенического телосложения, нормального питания. При осмотре кожные покровы тёплые, бледные. Акроцианоз губ, конечности холодные. Отёки голеней до уровня колен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Суставы нормальных размеров и формы, объем активных и пассивных движений полный. При осмотре сосудов шеи обращает внимание положительный венозный пульс на высоте вдоха. Грудная клетка цилиндрической формы. При перкуссии грудной клетки ниже угла лопатки с обеих сторон определяется притупление ясного лёгочного звука. При аускультации дыхание жёсткое, в нижних отделах, в проекции притупления перкуторного звука, множество влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов. Частота дыхательных движений —24 в минуту, сатурация SpO2 – 95% без респираторной поддержки. При осмотре прекардиальной области патологических деформаций не выявлено. При пальпации области сердца верхушечный толчок, увеличенный по площади, приподнимающий, локализуется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая — на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя —нижний край II ребра, левая —на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в V межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ритмичные. На верхушке выслушивается систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. Над мечевидным отростком выслушивается систолический шум без проведения на близлежащие области, усиливающийся на вдохе. Выслушивается акцент II тона во втором межреберье слева от края грудины. Частота сердечных сокращений — 115 ударов в минуту, Пульс неритмичный, симметричный на обеих руках, слабого наполнения и напряжения, дефицит пульса – 9. Артериальное давление — 85 и 50 мм рт. ст. Живот не увеличен в размерах, при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота по методу Образцова–Стражеско патологии не выявлено. Размеры печени по Курлову —15х10х9 см. Пальпация печени безболезненна. Селезенка: пальпируется нижний полюс на 4 см ниже края левой реберной дуги; перкуторно – 10х9 см. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: учащённое, безболезненное. Стул: 1 раз/2 дня.
Результаты обследования
Эхокардиография
*Заключение:* исследование выполнено на фоне фибрилляции предсердий, тахисистолия. Аорта в восходящем отделе 3.6 см (N 1,8-3,0 см), створки аортального клапана кальцинированы, расходятся полностью. ЛП из апикального доступа 5.7х7.8 см (N 1,9-3,5 см), ПП из апикального доступа 5.2х6.3 см (N 2,5-4,7 см). Глобальная систолическая функция левого желудочка неудовлетворительная. Конечный диастолический размер ЛЖ 7.5 см (N 3,7-5,7 см), Толщина задней стенки ЛЖ 1.5 см (N 0,9-1,1 см). ФВ (по методу Симпсона) 30% (N 55-65%). Масса миокарда ЛЖ 182 г (N 135-182 г). Индекс масса миокарда ЛЖ 123 г/м2(N 71-94 г/м2). Створки митрального и трехстворчатого клапанов не изменены. Митральная регургитация 3 ст. Трикуспидальная регургитация 2 ст. СДЛА 46 мм рт. ст. (N до 30 мм рт. ст.)
Электрокардиография
Электрокардиография
*Заключение:* фибрилляция предсердий, ЧЖС 72-90-130 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. Особенности проведения по правой ножке пучка Гиса. Неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса.
Протокол исследования:
Печень: увеличена, неоднородной структуры. Внутри- и внепечёночные протоки – не расширены.
Жёлчный пузырь: не изменён, рентгенконтрастных конкрементов не выявлено.
Поджелудочная железа: диффузно неоднородной структуры, контуры ровные, четкие, плотность не изменена. Вирсунгов проток 2 мм.
Селезёнка: увеличена, неоднородной структуры. 8х10 см.
Надпочечники: не увеличены, структурно не изменены.
Почки и мочевыводящая система: почки обычно расположены, не увеличены, структура и плотность паренхимы не изменена. Чашечно-лоханочные системы не расширены. Мочеточники не расширены. Конкрементов по ходу мочевыводящих путей не выявлено.
*Заключение:* Гепатомегалия. Спленомегалия. Признаки хронического панкреатита.
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
3+^a| Общий анализ мочи
a| Цвет a| Светло-жёлтый a| От соломенно-желтого до жёлтого
a| Прозрачность a| Прозрачная a| Прозрачная
a| Удельный вес a| 1,028 a| 1,003-1,030
a| Реакция a| 5,5 a| 5,0-7,5
a| Белок a| 0,8 г/л a| Не обнаружено
a| Билирубин a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Уробилиноген a| Следы a| На обнаружено или следы
a| Кетоновые тела a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Нитриты a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Реакция на кровь (гемоглобин) a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Лейкоцитарная эластаза a| Не обнаружено a| Не обнаружено или следы
3+^a| Микроскопия мочи
a| Плоский эпителий a| 4,0 кл/мкл a| 0,0-15,0
a| Лейкоциты a| 14,0 кл/мкл a| 0,0-27,5
a| Эритроциты a| 6,0 кл/мкл a| 0,0-11,0
a| Цилиндры a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Кристаллы a| Не обнаружено a| Не обнаружено
a| Бактерии a| Не обнаружено a| Не обнаружено или небольшое количество
a| Слизь a| Небольшое количество a| Небольшое количество
|====
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографии органов грудной клетки
эхокардиографии
электрокардиографии
Обоснование
Выполнение прицельной рентгенографии органов грудной клетки пациентам с СН рекомендуется для выявления альтернативных заболеваний легких, выявления нарушений легочной гемодинамики; выявления кардиомегалии. ЕОК IC (УУР А, УДД 2) [80, 103].
Комментарии. Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки требуют сопоставления с клинической картиной и данными ЭКГ. У пациентов с впервые появившимися симптомами СН рентгенологическое исследование грудной клетки может применяться для выявления других причин симптомов СН (опухоли легких, интерстициальные болезни легких), выявления кардиомегалии (определение кардиоторакального индекса (КТИ)>50%); у пациентов с установленной СН – для выявления нарушений легочной гемодинамики (венозная, артериальная легочная гипертензия), выпота в синусах, отека легких.
Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_somjm3[(1)]
Всем пациентам с подозрением на сердечную недостаточность рекомендуется эхокардиография для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа сердечной недостаточности. ЕОК IC (УУР В, УДД 3) [81-84].
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_k51qq5[(1)]
Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. ЕОК IC (УУР A, УДД 2) [78-80].
Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общеклинический анализ мочи
общий анализ крови
биохимический анализ крови
натрийуретические гормоны крови
Обоснование
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови
ЕОК IC (УУР С, УДД 5) [59-77].
Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови
ЕОК IC (УУР С, УДД 5) [59-77].
Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность.2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови
ЕОК IC (УУР С, УДД 5) [59-77].
Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]
Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP) в крови.
ЕОК IC (УУР А, УДД 2) [50-58].
Комментарии. Натрийуретические пептиды - биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических пептидов у нелеченых пациентов практически позволяет исключить поражение сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. При постепенном (не остром) дебюте симптомов заболевания, значения NT-proBNP и BNP ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии ХСН.
Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_uojt24[(1)]
Осложнением основного заболевания у пациентки с длительным анамнезом плохо контролируемой АГ стала хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса стадия 2B III ФК по NYHA. (ХСНнФВ)
«Для постановки диагноза ХСН необходимо наличие следующих критериев:
* характерные жалобы
* подтверждающие их наличие клинические признаки (в сомнительных случаях реакция на мочегонную терапию)
* доказательства наличия систолической и/или диастолической дисфункции
* определение натрийуретических пептидов (для исключения диагноза ХСН)».
Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_n3f5gr[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, риск ССО IV
Обоснование
В РФ основными причинами ХСН являются артериальная гипертония (АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1, 2].
Таблица 1. Причины хронической сердечной недостаточности.
Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_dlk3iu[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#tab1[(2)]
иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти.
ЕОК IА (УУР А, УДД 2) [183, 188-190].
Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_r160lq[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА)
Обоснование
Ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II/ валсартан+сакубитрил**, бета-адреноблокаторы и альдостерона антагонисты рекомендуются в составе комбинированной терапии для лечения всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и сниженной фракцией выброса ЛЖ <40% для снижения госпитализации из-за СН и смерти.
ЕОК IA (УУР А, УДД 2) [183-187].
Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ncd1ct[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бета-адреноблокаторы
Обоснование
Бета-адреноблокаторы (β-АБ) дополнительно к иАПФ рекомендуются всем пациентам со стабильной симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти. ЕОК IА (УУР А, УДД 2) [199-201].
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_0312ea[(1)]
Рекомендованные при ХСН бета-адреноблокаторы и их дозировки представлены в Таблице 5.
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_7h8spe[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
антагонисты альдостерона
Обоснование
Ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина II/ валсартан+сакубитрил**, бета-адреноблокаторы и альдостерона антагонисты рекомендуются в составе комбинированной терапии для лечения всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью (ФК II-IV) и сниженной фракцией выброса ЛЖ <40% для снижения госпитализации из-за СН и смерти.
ЕОК IA (УУР А, УДД 2) [183-187].
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ncd1ct[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2 – 3
Обоснование
При терапии АВК рекомендовано стремиться к достижению целевых значений МНО 2,0-3,0. [9,14].
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_13jrp[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пероральные антикоагулянты
Обоснование
В случае назначения АВК рекомендован тщательный контроль времени нахождения значений МНО в пределах целевого диапазона. [15-17]
Класс рекомендаций I (уровень доказанности А)
Комментарии: У получающих АВК в случае низких значений TTR (<70%) вопреки хорошей приверженности к лечению, при отсутствии противопоказаний (искусственные клапаны, среднетяжелый стеноз митрального клапана) целесообразно перейти на НОАК.
Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_7odr3[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
калия сыворотки
Обоснование
Комментарии. При применении альдостерона антагонистов в комбинации с иАПФ/АРА и бета-адреноблокаторами наиболее опасно развитие выраженной гиперкалиемии ≥ 6,0ммоль/л, что встречается в повседневной клинической практике значительно чаще, нежели чем в проведенных исследованиях [206].
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. ]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_a6ahl3[(1)]
