Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка С. 45 лет обратилась к врачу-гастроэнтерологу.
Жалобы
На боль в левом подреберье с иррадиацией в левую половину поясничной области (по типу полупояса), усиливающуюся после приема пищи, общую слабость, неоформленный стул серого цвета с капельками жира.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 2 лет, когда стала отмечать появление периодически боли в эпигастральной области и в левом подреберье после приема алкоголя или жирной пищи. За последние 6 месяцев отмечает снижение массы тела на 10 кг. Настоящее ухудшение состояния в течение последних трех дней, после нарушения рекомендаций по диете: употребляла жирную и копченую пищу, а также 200 мл водки.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась соответственно возрасту;
* работает уборщицей, питается нерегулярно;
* наследственность: отец, 65 лет – страдает язвенной болезнью желудка; мать, 63 лет – страдает гипертонической болезнью;
* курит по 10 сигарет в день, употребляет крепкие напитки в токсических дозах 2-3 раза в неделю в течение 6 лет;
* применение психоактивных веществ отрицает;
* лекарственные средства не принимает;
* перенесенные заболевания: детские инфекции. Год назад был зарегистрирован пароксизм фибрилляции предсердий, который купировался после внутривенной инфузии кордарона.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. На вопросы отвечает правильно; ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Астенического телосложения, рост 170 см, вес 49 кг, индекс массы тела – 17,0 кг/м2, t тела - 36,7°C. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые, умеренно влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС=PS= 78 уд. в мин., АД – 140/80 мм рт ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание без особенностей. Стул неоформленный, несколько раз в сутки.
Результаты лабораторного метода обследования
Биохимический анализ крови
Показатель
Результат
Норма
АЛТ, ед./л
38
10-40
АСТ, ед./л
33
10-40
ГГТП, ед./л
85
10-61
ЩФ, ед./л
200
72-214
Панкреатическая амилаза, ед./л
120
< 53
Глюкоза, ммоль/л
4,0
3,5-5,9
Общий билирубин, ммоль/л
17
3,4-20
Гликированный гемоглобин %
5,0
4-6,5
Общий анализ мочи
Параметр
Результат
Цвет
Светло-желтый
Прозрачность
Прозрачная
Кислотность
6,0
Относительная плотность
1015 г/л
Белок
не обнаружено
Глюкоза
—
Кетоновые тела
—
Билирубин
—
Уробилиноген
3 мг/л (в норме)
Нитриты
—
Эпителиальные клетки
1 в поле зрения
Эритроциты
1-3 в поле зрения
Лейкоциты
3 в поле зрения
Результаты инструментального метода обследования
Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости
Выявлена неоднородность структуры паренхимы поджелудочной железы, с признаками фиброзных изменений, наличием кальцинатов и протоковых конкрементов. Обнаружена псевдокиста поджелудочной железы.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови
Обоснование
Определение активности альфа-амилазы, липазы в сыворотке крови не является диагностическим маркером ХП, но его определение рекомендуется пациентам с ХП в первые сутки госпитализации и в дальнейшем в динамике в течение одной госпитализации для диагностики осложнений и рецидива острого панкреатита на фоне ХП
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хронический панкреатит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_pft4on[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости
Обоснование
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) в настоящее время является методом выбора для первичной диагностики хронического панкреатита (ХП). Чувствительность метода составляет 75–90%, специфичность 85–90% Для эффективного использования всех возможностей МСКТ, надежной диагностики отека, некроза, опухолей поджелудочной железы большое значение имеет строгое соблюдение панкреатического протокола. Данными МСКТ, указывающими на ХП, являются атрофия железы, наличие конкрементов в протоках, дилатация главного панкреатического протока, интра- или перипанкреатические кисты, утолщение перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной вены. К другим признакам, свидетельствующим о ХП, относятся неоднородность структуры, нечеткость контуров и увеличение размеров поджелудочной железы. Снижение интенсивности сигнала характерно для фиброза, тогда как структура с одинаковой интенсивностью указывает на его отсутствие. МСКТ с внутривенным контрастированием позволяет обнаружить зоны некроза поджелудочной железы (отсутствие накопления контрастного вещества)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хронический панкреатит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_sgbr92[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_7ls36n[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_o085eg[(3)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Хронический панкреатит
Обоснование
Диагноз ХП может быть поставлен только на основании достоверных морфологических критериев или сочетания морфологических и функциональных критериев. МСКТ, а также МРПХГ и ЭУЗИ являются методами выбора для верификации диагноза (УД3 — СНР С). В отдельных случаях играет роль и ЭРХПГ. Для верификации диагноза может потребоваться выполнение одного или всех наиболее точных методов, включая динамические исследования через 6–12 мес при недостаточном соответствии обнаруживаемых признаков диагнозу ХП.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хронический панкреатит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_519flt[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
формирование псевдокист
Обоснование
Одним из частых осложнений ХП является формирование псевдокист. Как правило, они образуются на месте некроза ткани вследствие разрушения протоков ПЖ, на месте предыдущего некроза и последующего скопление секрета. Псевдокисты встречаются приблизительно у ⅓ пациентов с ХП. Кисты могут быть разных размеров, бессимптомными или проявляются сдавлением соседних органов, вызывая боли в верхней половине живота. Спонтанная регрессия псевдокист при ХП возникает реже, чем при остром панкреатите, у пациентов с алкогольным ХП она описана в 25,7% случаев, а персистирование без клинических проявлений — в 23%. Риск развития серьезных осложнений при бессимптомном течении хронических псевдокист составляет <10% .
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хронический панкреатит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_l61d74[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
алкогольная
Обоснование
Алкоголь является причиной 60–70% случаев ХП. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой ХП возникает в течение 10–15 лет, составляет примерно 60–80 мл/сут. Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль и вследствие этого термин «токсический панкреатит» не обязательно подразумевает хронический алкоголизм или последствия злоупотребления алкоголем. Курение существенно потенцирует действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития, а также прогрессирования ХП . Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют, что значение табакокурения в генезе ХП может быть даже более существенным, чем алкоголя.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хронический панкреатит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_7iqouq[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
прекращение приема алкоголя и отказ от курения
Обоснование
Консервативное лечение пациентов с ХП направлено на купирование симптомов и предотвращение развития осложнений, при этом выделяют 6 главных задач:
* прекращение приема алкоголя и отказ от курения независимо от предполагаемой этиологии заболевания, суточных доз алкоголя и количества выкуриваемых сигарет в сутки, стажа употребления спиртных напитков и табакокурения;
* определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности;
* лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ;
* выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений;
* нутритивная поддержка;
* скрининг аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном (семейном) панкреатите, отягощенном наследственном анамнезе по раку железы, длительном анамнезе доказанного ХП, возрасте старше 60 лет.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хронический панкреатит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_gt0tiu[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
препаратов панкреатических ферментов и ингибиторов протонной помпы
Обоснование
Заместительная терапия панкреатическими ферментами— основной компонент терапии ЭПН. Важно обеспечить достаточную ферментную активность в просвете ДПК одновременно с поступлением пищи, чтобы восстановить нарушенное переваривание химуса и нормализовать всасывание пищевых веществ.
Вследствие нарушения продукции бикарбонатов при заболеваниях ПЖ рН в просвете ДПК у пациентов с ХП может быть существенно ниже нормы. У некоторых пациентов с ЭПН, развившейся вследствие ХП, через 100 мин после приема пищи рН в ДПК снижается ниже 4,0. В кислой среде может нарушиться высвобождение ПФ, заключенных в энтеросолюбильную оболочку, и соответственно ухудшается их эффективность. Таким образом, подавление кислотности может способствовать улучшению абсорбции жиров благодаря созданию более благоприятной среды для ферментной активности в просвете ДПК.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хронический панкреатит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#list_item_78k6jk[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_5uh9gi[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эндокринной недостаточности поджелудочной железы
Обоснование
Диагностика эндокринной недостаточности должна быть своевременной и тщательной путем регулярного определения концентрации гликозилированного гемоглобина (HbA1с), уровня глюкозы крови натощак или проведения нагрузочной пробы с глюкозой. Оптимальная форма скрининга остается спорной. Международный экспертный комитет рекомендовал использовать для диагностики диабета HbA1с (при уровне ≥6,5%), а не концентрацию глюкозы в крови. Преимущество HbA1с заключаются в более низкой вариабельности результатов относительно показателей глюкозы крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хронический панкреатит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_s6o4ve[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_v5jnqn[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
экзокринной панкреатической недостаточности
Обоснование
Основной клинический симптом экзокринной панкреатической недостаточности (ЭПН) — стеаторея (увеличение содержания жира в кале), которая в тяжелых случаях проявляется макроскопическими изменениями: зловонным или плавающим в воде калом большого объема. В клинической практике диагностика ЭПН нередко основывается на жалобах больных на панкреатическую стеаторею и похудание либо задержку роста у детей.
Из других симптомов ЭПН могут встречаться боли в животе, его вздутие, уменьшение массы тела у взрослых или ее недостаточное увеличение у детей. При отсутствии лечения нарушение переваривания жира может привести к трофологической недостаточности — снижению уровня циркулирующих макронутриентов, жирорастворимых витаминов и липопротеидов, что сопровождается высокой смертностью вследствие инфекционных и сердечно-сосудистых осложнений
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хронический панкреатит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_2c1nj8[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_bgrcf4[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
непроходимость 12-перстной кишки
Обоснование
Показания к плановому хирургическому вмешательству у больных ХП включают в себя:
* нарушение трудоспособности, вызванное интенсивной некупирующейся болью в животе;
* отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 3 мес с риском или фактом наркотической зависимости;
* осложнения ХП, требующие хирургического вмешательства (кровотечения, непроходимость ДПК, симптоматические псевдокисты и др.);
* подозрение на рак ПЖ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хронический панкреатит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_og5vob[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6
Обоснование
Поступление питательных веществ следует равномерно распределять в течение дня, разделив потребляемую пищу на 6 порций небольшого размера. При использовании порций меньшего размера с соответствующей ферментной терапией снижается потеря жира вследствие нарушения всасывания. Пациенты с ЭПН хуже переносят большие порции пищи из-за тошноты или снижения аппетита, кроме того, при большем объеме пищи требуется больше времени для перемешивания ее с ферментами в желудке.
Пациенты обычно лучше переносят дробное питание, что способствует более быстрому восстановлению энергетического, белкового и микроэлементного баланса.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хронический панкреатит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_s2pr06[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_m27kln[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ожогах
Обоснование
Внепанкреатические источники гиперамилаземии и гиперамилазурии:
* Почечная недостаточность
* Болезни слюнных желез (эпидемический паротит, конкременты, радиационный сиаладенит)
* Осложнения челюстно-лицевой хирургии
* «Опухолевая» гиперамилаземия (рак легкого, рак пищевода, рак яичников)
* Макроамилаземия
* Ожоги
* Диабетический кетоацидоз
* Беременность
* Трансплантация почки
* Травма головного мозга
* Лекарственные препараты (морфин)
* Болезни органов брюшной полости: болезни желчных путей (холецистит, холедохолитиаз), осложнения язвенной болезни (перфорация или пенетрация язв, непроходимость или инфаркт кишечника), внематочная беременность, перитонит, аневризма аорты, послеоперационная гипер амилаземия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации Хронический панкреатит, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP273_21/#paragraph_qtkf0a[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Хронический панкреатит
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
