Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка В., 30 лет, обратилась в приемный покой в экстренном порядке.
Жалобы
* на боли внизу живота
* слабость
* частый жидкий стул
* повышение температуры тела до 37,5-38,0°С.
Анамнез заболевания
9-е сутки после I своевременных оперативных родов путем операции кесарева сечения в экстренном порядке в связи с острой гипоксией плода в родах при открытии шейки матки 8-9 см.
В послеродовом периоде получала антибактериальную, антианемическую терапию, пробиотики.
После выписки пациентка в течение 5 дней отмечала частый жидкий стул до 10 раз в день, боли внизу живота, самостоятельно обратилась к гастроэнтерологу по месту жительства, назначена симптоматическая терапия без эффекта. Отмечались эпизоды повышения температуры тела до 37,5-38,0°С, в связи с чем обратилась в приемный покой.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: ОРВИ редко.
Перенесенные операции: Маммопластика.
Семейный анамнез: Наследственность не отягощена.
Аллергоанамнез: Аллергических реакций не отмечается.
Эпиданамнез: В течение 21 дня в контакте с инфекционными больными не состояла. Сведений о прививках на руках нет.
Гемотрансфузионный анамнез: Гемо-плазмотрансфузии отрицает.
Вредные привычки: отрицает.
Менструальная функция: Менструация с 15 лет, установились сразу, регулярные, через 28-30 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные
Гинекологические заболевания: отрицает.
Начало половой жизни: с 20 лет.
Первая беременность – неразвивающаяся беременность в 7 недель, выскабливание полости матки, без осложнений.
Данная беременность вторая, самопроизвольная, желанная.
Течение и осложнения беременности: I триместр: токсикоз легкой степени. II триместр: анемия легкой степени (мальтофер). III триместр: анемия легкой степени (мальтофер, по данным микробиологического исследования отделяемого из влагалища в 36 нед – E. coli 10*7 КОЕ/мл, резистентная к амоксициллин/клавуланату. Общая прибавка в весе – 9 кг.
Проведено кесарево сечение в экстренном порядке в родах при открытии шейки матки 8-9 см в связи острой гипоксией плода.
Выписана домой на 5 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии с ребенком под наблюдение врача женской консультации.
Объективный статус
Общее состояние: средней степени тяжести. Температура тела 37,3°С. Зрение ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледной окраски. Молочные железы с умеренно выраженным нагрубанием с обеих сторон, соски без трещин. Лактация достаточная, сцеживается, отток молока не затруднен. Органы дыхания: дыхание при аускультации везикулярное, проводится во все отделы грудной клетки, хрипов нет Органы кровообращения: тоны ясные, ритмичные до 92 уд в мин, шумов нет. Слизистая полости рта розовая, язык суховат, обложен белым налетом. Живот подвздут, участвует в акте дыхания, пальпаторно болезненность по всему животу, выраженная боль в области послеоперационной раны, больше справа в проекции тела матки. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Шумы кишечной перистальтики не выслушиваются. Перкуторно по ходу толстой кишки тимпанит. Пальпация по ходу вен нижних конечностей безболезненная. Отеков нет.
Матка плотная, дно матки на 14см выше лона, при пальпации выраженно болезненная. Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул жидкий.
_Гинекологический статус:_
Оволосение по женскому типу. Наружные половые органы развиты правильно.
Влагалище емкое, слизистая не гиперемирована.
Шейка матки длиной 2,0 см цилиндрической формы, мягковатой консистенции. Цервикальный канал длиной 2,0 см, проходим для 2,0 см за внутренний зев. Тело матки увеличено до 16 недель, подвижное, чувствительное при осмотре, мягковатой консистенции. Придатки матки слева: не пальпируются. Придатки матки справа: не пальпируются.
Выделения из половых путей: мутные, без запаха, умеренное количество.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Параметр | Результат | Ед изм | Референсные значения | |
|---|
| Лейкоциты / WBC | 17.31 | 10^9^ /L | 6,02 - 14,61 | |
| Эритроциты / RBC | 3.05 | 10^12^/L | 3,27 - 4,63 | |
| Гемоглобин / HGB | 90 | g/L | 110 - 139 | |
| Гематокрит / HCT | 0.264 | L/L | 0,295 - 0,395 | |
| Средний объём эритроцита / MCV | 86.6 | fL | 78 - 100 | |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 29.5 | pg | 27 - 34 | |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 34.1 | g/dL | 31 - 37 | |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 42.2 | fL | 35,1 - 46,3 | |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 13.6 | % | 11,5 - 14,5 | |
| Тромбоциты / PLT | 527 | 10^9^ /L | 118 - 340 | |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 9.7 | fL | 5 - 30 | |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 9.0 | fL | 9,4 - 12,3 | |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 18.0 | % | 13 - 43 | |
| Тромбокрит / PCT | 0.48 | % | 0,1 - 0,4 | |
| Незрел. гран. (отн) / IG% | 2.5 | % | 0 - 0,9 | |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 79.9 | % | 55,4 - 79,3 | |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 10.4 | % | 12,5 - 30,2 | |
| Моноциты (отн) / MONO% | 8.0 | % | 5,34 - 13,4 | |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 1.3 | % | 0 - 5 | |
| Базофилы (отн) / BASO% | 0.4 | % | 0 - 1 | |
| Незрел. гран. (абс) / IG# | 0.44 | 10^9^/L | 0 - 0,1 | |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | 13.83 | 10^9^/L | 3,34 - 11,58 | |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 1.80 | 10^9^/L | 0,75 - 4,41 | |
| Моноциты (абс) / MONO# | 1.38 | 10^9^/L | 0,3 - 1,74 | |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0.23 | 10^9^/L | 0,03 - 0,45 | |
| Базофилы (абс) / BASO# | 0.07 | 10^9^/L | 0 - 0,15 | |
Биохимический анализ крови
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Референсные значения |
|---|
| Общий белок | 47.2 | г/л | 55,8 - 71,2 |
| Глюкоза (в сыворотке) | 4.4 | ммоль/л | 3,9 - 5 |
| Мочевина | 1.4 | ммоль/л | 1,5 - 5,2 |
| Креатинин | 70.8 | мкмоль/л | 53 - 97 |
| Билирубин общий | 6.1 | мкмоль/л | 3,4 - 21 |
| Билирубин прямой | 3.3 | мкмоль/л | 0 - 5,5 |
| АЛТ | 15.8 | Ед/л | 0 - 40 |
| АСТ | 7.0 | Ед/л | 0 - 40 |
| Щелочная фосфотаза | 57.5 | Ед/л | 85,6 - 304,2 |
| Кальций | 1.86 | ммоль/л | 2,1 - 2,6 |
| Магний | 0.84 | ммоль/л | 0,66 - 1 |
| Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) | 334.6 | Ед/л | 207 - 414 |
| С-реакт белок | 205.57 | мг/л | 0 - 5 |
| Натрий | 132.8 | ммоль/л | 135 - 148 |
| Калий | 3.8 | ммоль/л | 3,6 - 5,5 |
| Хлор | 105.6 | ммоль/л | 98 - 107 |
Проба Ли-Уайта
Проба Ли-Уайт 4 минуты (норма 4-6 мин).
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ малого таза
Полость матки в верхней и средней трети расширена до 1,5 см, в нижней трети до 1,8 см за счет неоднородного жидкостного содержимого с примесью геморрагического компонента и пузырьками газа Видимых остатков плацентарной ткани не выявлено. В области операционного шва на матке визуализируется большое количество гиперэхогенных включений, наложение фибрина, в правом углу рубца на матке – жидкостное образование с неоднородной взвесью диаметром до 3 см. В полости таза, в латеральных каналах, Дугласовом кармане определяется умеренное количество неоднородной жидкости с примесью фибрина. Петли толстого кишечника раздуты, перистальтика вялая.
Результаты обследования
МРТ малого таза
Матка увеличена в объеме, размеры тела матки: продольный размер – 9,7 см, поперечный – 8,5 см, передне-задний – 6,5 см. Стенки матки утолщены, неоднородной структуры, интерстициальные сосуды полнокровны. Зональная дифференциация матки снижена. В нижних отделах передней стенки матки определяется рубец, ориентированный в поперечном направлении, стенка в области рубца пролабирует, неравномерной толщины от 0,5 см до 0,2 см, с истончением в латеральных отделах и наличием дефекта в правых отделах до 1,5х0,8см, сообщающегося с затеком, расположенным под пликой мочевого пузыря и распространяющимся подапоневротически по передней стенке матки размерами 4,5х1,2х4,6 см, с неоднородным жидкостным содержимым с примесью белкового компонента. По внутренней поверхности стенки матки в области рубца определяется глубокая ниша до 3,0 см. Полость матки прослеживается на всем протяжении, в верхних отделах – 0,2 см, в нижних отделах, на уровне рубца расширена до 1,1 см с неоднородным жидкостным содержимым с примесью геморрагического компонента и пузырьком газа. Убедительно остатков плацентарной ткани не визуализируется. Шейка матки длиной 3,6 см, цервикальный канал прослеживается, внутренний и наружный зев сомкнуты. Параметральная клетчатка и клетчатка латеральных пространств таза неоднородна, отечна. В полости таза, в латеральных каналах определяется умеренное количество неоднородной жидкости с примесью фибрина. Петли тонкой кишки заполнены большим количеством кишечного содержимого. Толстая кишка раздута большим количеством газа и жидким кишечным содержимым.
