Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной М. 55 лет. На приеме у врача-терапевта.
Жалобы
На кашель, слабость, повышенная утомляемость, повышение температуры до 37-38°С.
Анамнез заболевания
Месяц назад стала повышаться температура, сначала до 37,5°С, затем до 38°С. Повышение температуры было в основном в вечернее время, что пациент связывал с переутомлением на работе и переездом на новую квартиру. Самостоятельно принимал ибупрофен. За медицинской помощью обратился в связи с длительным неэффективным самолечением.
Анамнез жизни
* Рос и развивался в соответствии с возрастом
* Флюорографию органов грудной клетки последний раз проходил 5 лет назад, при этом изменений со стороны органов дыхания не было обнаружено
* Контакт с больными туберкулезом отрицает
* Проживает в городе, квартира благоустроенная, живет один
* Работает программистом
* Не женат
* Вредные привычки отрицает
* Травм и операций не было
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Рост 175 см. Вес 65 кг. Грудная клетка астенической конституции, при перкуссии и аускультации симптомов не обнаружено, хрипов нет. ЧД 18 в 1 мин. Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Пульс 78 в 1 мин., АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены Стул, диурез в норме.
В мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены КУМ{plus}
В мокроте молекулярно-генетическим методом (ПЦР) обнаружена ДНК МБТ, присутствует устойчивость ДНК МБТ к изониазиду и чувствительность к рифампицину.
Результаты лабораторных методов обследования
Двукратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУМ
КУМ обнаружены (1{plus})
Клинический анализ крови
Наименование, ед. изм.
Нормы
Результат
Гемоглобин, г/л
130,0 - 160,0
120,7
Гематокрит, %
35,0 - 47,0
44,7
Лейкоциты, 10^9^/л
4,00 - 9,00
12,8
Эритроциты, 10^12^/л
4,00 - 5,70
4,94
Тромбоциты, 10^9^/л
150,0 - 320,0
162,0
Ср.объем эритроцита, фл
80,0 - 97,0
90,4
Ср.содерж.гемоглобина, пг
28,0 - 35,0
24,4
Ср.конц.гемоглобина, г/л
330 - 360
270,0
Лимфоциты, 10^9^/л
1,20 - 3,50
1,08
Моноциты, 10^9^/л
0,10 - 1,00
2,02
Гранулоциты, 10^9^/л
1,20 - 7,00
8,9
Нейтрофилы, 10^9^/л
2,04 - 5,80
6,2
Эозинофилы, 10^9^/л
0,02 - 0,30
0,01
Базофилы, 10^9^/л
0,00 - 0,07
0,02
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
25,0
Моноциты, %
2,0 - 10,0
4,0
Гранулоциты, %
42,00 - 80,00
81,7
Нейтрофилы, %
48,00 - 78,00
67,6
Эозинофилы,%
0,0 - 6,0
5,0
Базофилы,%
0,0 - 1,0
3,0
СОЭ , мм/ч
2 - 20
31
Посев мокроты на неспецифическую флору
Получен рост Streptococcus α-гемолитический 106
Биохимический анализ крови
Название, ед. измерения
Норма
Результат
Общий белок, г/л
60 - 85
71
Альбумины, г/л
35 - 50
43
Фибриноген, г/л
2 - 4
2,7
Общий билирубин, мкмоль/л
8,5 - 20,5
16
Непрямой билирубин, мкмоль/л
1 - 8
4
Прямой билирубин, мкмоль/л
1 - 20
12
Аспартатаминотрансфераза, ед/л
< 31
24
Аланинаминотрансфераза, ед/л
< 35
32
Гамма-глутаминтрансфераза, ед/л
< 40
27
Щелочная фосфатаза, ед/л
30 - 110
68
Триглицериды, ммоль/л
0,4 - 1,8
0,8
Холестерин, ммоль/л
3,5 - 5,5
4,2
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
{nbsp}
В верхней доли правого легкого инфильтративный фокус, неоднородной структуры, с нечеткими контурами с признаками деструкции и очагами вокруг, а также в левом легком.
Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
Папула 10 мм
ФВД
Показатель
Норма %
Результат %
ФЖЕЛ
{nbsp}>80
81
OФB1
{nbsp}>80
89
ОФВ~1~/ФЖЕЛ
{nbsp}>80
83
ПСВ
{nbsp}>80
89
МОС 25
{nbsp}>60
68
МОС 50
{nbsp}>60
65
МОС 75
{nbsp}>60
59
{nbsp}
Признаков рестриктивной и обструктивной дыхательной недостаточности не выявлено, проходимость на уровне бронхов не нарушена.
Дополнительная информация
После получения результатов анализа мокроты на МБТ методом ПЦР –присутствует устойчивость ДНК МБТ к изониазиду и чувствительность к рифампицину. Поставлен окончательный диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ ({plus}). ЛУ Н.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
двукратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУМ
клинический анализ крови
Обоснование
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_54lom3[(1)]
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_hh7hf1[(2)]
Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_oa91vq#paragraph_oa91vq[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
Обоснование
Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергенов бактерий**) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза и является приоритетным методом выявления туберкулезной инфекции
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#paragraph_mi23qt[(1)]
Положительный результат проб с АТР в стандартном разведении** и/или in vitro свидетельствует в пользу активно метаболизирующей популяции МБТ (размножающихся), что требует более тщательного обследования в плане исключения локальной формы туберкулеза[
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#paragraph_vofiov[(2)]
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ ({plus})
Обоснование
Диагноз поставлен на основании: постепенного развития за последние месяцы интоксикационного синдрома (слабость, потливость, понижение трудоспособности, повыение температуры в вечернее время); Типичной локализации процесса - по данным рентгенологической диагностики органов грудной клетки - в верхней доле правого легкого в S 2 участок затемнения , неоднородной структуры с нечеткими контурами, с признаками деструкции, в окружающей легочной ткани справа и в левом легком очаги отсева.
Иммунодиагностики туберкулеза: Диаскинтест - положительный результат - папула 10 мм.
В мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены КУМ+, молекулярно-генетическим методом (ПЦР) обнаружена ДНК МБТ, присутствует устойчивость ДНК МБТ к изониазиду и чувствительность к рифампицину.
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_ujoo6[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
исследование 2-х образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Обоснование
Пациентам с подозрением на туберкулез рекомендуется проведение как минимум двукратного исследования мокроты с интервалом в 2-3 дня или иного диагностического материала (бронхо-альвеолярных смывов, плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей и др.) с применением комплекса микробиологических и молекулярно-генетических методов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_d5hd00[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
изониазид-резистентному
Обоснование
Рекомендуется назначение режима химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза для лечения туберкулеза с установленной молекулярно- биологическими и/или микробиологическими (культуральными) методами устойчивостью возбудителя только к изониазиду{asterisk}{asterisk} или к изониазиду{asterisk}{asterisk} в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, при сохранении лекарственной чувствительности к рифампицину{asterisk}{asterisk}.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_8rb8d6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
двукратно
Обоснование
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_d5hd00[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рифампицин, пиразинамид, этамбутол, левофлоксацин,
аминогликозид (канамицин или амикацин) или полипептид (капреомицин)
Обоснование
Рекомендуется в качестве трех основных лекарственных препаратов комбинации лекарственных препаратов при лечении пациентов по режиму химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза применение рифампицина**, пиразинамида{asterisk}{asterisk} и этамбутола.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_r9ltsd[(1)]
При лечении пациента по режиму химиотерапии изониазид{asterisk}{asterisk}- резистентного туберкулеза в качестве четвертого лекарственного препарата комбинации лекарственных препаратов применение левофлоксацина{asterisk}{asterisk} для улучшения результатов лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_h2d30a[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
90
Обоснование
Длительность интенсивной фазы лечения по режиму химиотерапии изониазид-резистентного туберкулеза - при положительных результатах микроскопических и/или культуральных исследований после приема 90 доз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_i0f4o4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бактериоскопическое исследование на МБТ по исходу 2-го месяца и затем ежемесячно до получения отрицательных результатов методом посева и биохимический анализ крови не реже 1 раза в месяц
Обоснование
Для выявления МБТ включать микроскопический метод обнаружения микобактерий – не менее двух исследований. Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц.
Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц, в фазу продолжения – не реже одного раза в два месяца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_54lom3[(1)]
Эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева мокроты или другого диагностического материала с интервалом в один месяц.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_q75i51[(2)]
Обследование повторяют в процессе лечения ежемесячно до исчезновения МБТ, которое в последующем должно быть подтверждено не менее, чем двумя последовательными исследованиями (бактериоскопическими + культуральными) с промежутками в 2-3 месяца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_k8j4s[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
0,6
Обоснование
При лечении туберкулеза рифампицин назначают в суточной дозе 8-12 мг/кг массы тела, обычно 450-600 мг/сут однократно утром за 30-60 мин до завтрака.
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_o67p4f#paragraph_o67p4f[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
этамбутола
Обоснование
Перед назначением обязательно проверяют остроту зрения, поля зрения и цветоощущение, раз в месяц необходим контроль над остротой зрения и цветоощущением. При нарушениях зрения препарат отменяют, так как он вызывает дозозависимый ретробульбарный неврит зрительного нерва.
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_4bl2ll#paragraph_4bl2ll[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
II
Обоснование
II группа - очаги туберкулёза с высоким риском заражения в очаге, социально благополучные. К этой группе относятся очаги, в которых проживают больные туберкулёзом органов дыхания, выделяющие микобактерии туберкулёза, но проживающие в отдельных квартирах без детей, где больной соблюдает санитарно- гигиенический режим, выполняются мероприятия по текущей дезинфекции
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_1uto7g[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ (+)
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
