Фтизиатрия - кейс 87

Правильный ответ:

• исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии ( КУМ) методом прямой микроскопии по Цилю-Нильсену и исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР в режиме реального времени
• общий анализ крови
• посев мокроты на плотные и жидкие питательные среды, определение лекарственной чувствительности МБТ (из промывных вод бронхов)

Обоснование

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Пневмокониозы, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/FedClinRekP/index.html#paragraph_qofaip[(1)] Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда - изониазиду{plus}{plus} и рифампицину{plus}{plus} или, как минимум, к рифампицину{plus}{plus} https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_2qovhb[(1)]

Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_oa91vq#paragraph_oa91vq[(1)]

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_rr19up[(1)]

Правильный ответ:

• компьютерная томография органов грудной полости
• фибробронхоскопия с забором промывных вод бронхов для бактериологического исследования
• обзорная рентгенография органов грудной клетки

Обоснование

Рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной полости пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_bfjpaf[(1)] Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_74dluq[(2)]

Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_mnac4k[(1)] При осмотре бронхов оценивают состояние слизистой оболочки, характер бронхиального содержимого, диаметр просвета бронхов, эластичность, тонус и подвижность бронхиальной стенки. Исследование заканчивают забором материала для бактериологического и морфологического исследования Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_ccbcra#paragraph_ccbcra[(1)]

Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, его распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами. Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022. - 1120 с. - (Серия "Рациональная фармакотерапия"). - ISBN 978-5-4235-0379-6. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785423503796/?anchor=paragraph_03hlvg#paragraph_03hlvg[(1)]

Правильный ответ:

• выраженного иммунодефицита

Обоснование

У лиц на ранних стадиях туберкулезного процесса, у больных с тяжелым течением туберкулеза, а также с сопутствующими заболеваниями (СПИД, вирусные гепатиты и др.) реакция на пробу с препаратом аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (Диаскинтест♠ ) может быть отрицательной Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5857-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458570/?anchor=paragraph_hq2tq1#paragraph_hq2tq1[(1)] Возникновение казеозной пневмонии связано с интенсивным размножением МВТ в легочной ткани на фоне выраженного иммунодефицита. Его характерным признаком является метаболическая несостоятельность фагоцитирующих клеток и лимфоцитов, которые проявляют повышенную склонность к апоптозу Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_5aavvs#paragraph_5aavvs[(1)]

Правильный ответ:

• бактериологическая диагностика

Обоснование

Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_rr19up[(1)]

Правильный ответ:

• Казеозная пневмония правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ +, легочно-сердечная недостаточность

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: клинических проявлений - выраженные симптомы туберкулезной интоксикации и дыхательной недостаточности; - микробиологического исследования мокроты методом простой микроскопии - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ +), методом ПЦР в промывных водах бронхов обнаружена ДНК микобактерий туберкулеза, устойчивость сохранена к рифампицину, посев на жидкую питательную среду – дал рост МБТ (+) обнаружены; - ФБС - катаральный эндобронхит, ДНК МБТ в аспирате обнаружены; Проведена иммунодиагностика: Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная, результат на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным – отрицательный, что говорит о состоянии иммунодефицита; + Развитие в ближайшее время заболевания - эндокринных нарушений, развитие сахарного диабета II типа; На основании данных рентгенологического и КТ- исследования органов грудной полости - определяется интенсивное гомогенное затемнение правого легочного поля с просветлениями различной формы и величины в верхней и нижней доле правого легкого, в окружающей ткани очаги бронхогенного отсева средних размеров, высокое стояние правого купола диафрагмы и смещение средостения в сторону поражения; КТ - обширные казеозно-деструктивные поражения легких справа, множество мелких полостей деструкции определяется выраженная инфильтрация с распадом в S6 нижней доли правого легкого, отмечается симптом «воздушной бронхографии», лимфатические узлы средостения не увеличены. Жидкость в плевральных полостях не определяется. Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение); https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_cop5d5[(1)]

Правильный ответ:

• снижение иммунной системы вследствие сахарного диабета

Обоснование

Возникновению и тяжелому течению туберкулеза способствуют типичные для диабета снижение и дисбаланс иммунитета, нарушения метаболизма. С усилением тяжести диабета отягощается и течение туберкулеза. В свою очередь, туберкулез утяжеляет течение диабета. У больных сахарным диабетом преобладают преимущественно экссудативные формы туберкулеза с наклонностью к распаду и бронхогенному обсеменению, тяжелое течение сахарного диабета характеризуется неполноценностью репаративных процессов. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_m2gs0o#paragraph_m2gs0o[(1)]

Правильный ответ:

• разрушением лёгочной ткани и резко выраженной интоксикацией

Обоснование

Без лечения казеозная пневмония часто приводит к летальному исходу. Его основной причиной является легочно-сердечная недостаточность на фоне разрушения легочной ткани и резко выраженной интоксикации. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_dgvjvv#paragraph_dgvjvv[(1)] Продукты жизнедеятельности МВТ и образующиеся при распаде легочной ткани биологически активные вещества вызывают серьезные изменения гомеостаза с развитием легочно-сердечной недостаточности на фоне разрушения легочной ткани и резко выраженной интоксикации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_tnh9qu#paragraph_tnh9qu[(2)]

Правильный ответ:

• первого ряда

Обоснование

Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид, рифампицин, рифабутин , рифапентин , пиразинамид , этамбутол, стрептомицин https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_niio65[(1)]

Правильный ответ:

• отсутствие морфологических признаков отграничения казеозного некроза

Обоснование

При казеозной пневмонии выражена казеификация, превалирующая над перифокальной экссудативной инфильтрацией. Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 960 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5857-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458570/?anchor=paragraph_9u9lhc#paragraph_9u9lhc[(1)] Морфологически преобладает прогрессирующий некроз тканей без склонности к отграничению Патологическая анатомия. Т. 1. [Электронный ресурс]: учебник: в 2 т. / под ред. Паукова В.С. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/patologanatomT1/?anchor=paragraph_8kh9q2#paragraph_8kh9q2[(1)]

Правильный ответ:

• цирротический и фиброзно-кавернозный туберкулез

Обоснование

При своевременно начатом комплексном лечении бурное прогрессирование процесса приостанавливается. Фибринозные массы постепенно организуются, появляются участки карнификации, полости трансформируются в фиброзные каверны, казеозные очаги инкапсулируются. Так казеозная пневмония, при которой изменения в легком в значительной степени необратимы, трансформируется в фиброзно-кавернозный туберкулез. Процесс завершается циррозом легкого. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-0490-4 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_ad1k2m#paragraph_ad1k2m[(1)] Односторонний верхнедолевой цирротический туберкулёз обычно развивается в исходе лобита или лобарной казеозной пневмонии https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_c02222#paragraph_c02222[(2)]

Правильный ответ:

• крупозной пневмонией

Обоснование

Дифференциальная диагностика между казеозной и неспецифической лобарной пневмониями всегда затруднительна. Казеозная лобарная пневмония по остроте течения, тяжести состояния больного, резкой слабости, одышке, цианозу, показателям крови, острофазовым реакциям, а также характеру затенения в легких на обычных рентгенограммах очень схожа с полисегментарной пневмонией. Окрашенная в ржавый цвет мокрота выделяется иногда и при казеозной пневмонии в связи с токсическим изменением сосудов и развивающимся перифокальным воспалением. Практическая пульмонология : руководство для врачей / под ред. В. В. Салухова, М. А. Харитонова. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 416 с. : ил. - ISBN 978-5-9704-5780-1. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457801/?anchor=paragraph_v0i4q6#paragraph_v0i4q6[(1)]

Правильный ответ:

• II

Обоснование

Очаг II степени опасности – очаги с минимальным риском заражения, в которых больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие микобактерии туберкулеза, проживают в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#paragraph_r5cor[(1)]