Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 587
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к участковому терапевту обратилась пациентка 60 лет.
Жалобы
На периодические повышения АД (по результатам самостоятельных измерений) до 165/90 мм рт. ст., сопровождающиеся слабостью в теменной области, периодическую сухость во рту.
Анамнез заболевания
Впервые отметила подъемы АД до 150/90 мм рт.ст. в 54 года (при рабочих цифрах 120-130/80-85 мм рт.ст.). Постоянной антигипертензивной терапии не получала. Периодически принимала каптоприл 25 мг при подъемах АД с удовлетворительным эффектом. 2 года назад поставлен диагноз сахарного диабета 2 типа, в связи с чем принимает метформин 1000 мг/сутки. В течение последнего полугода принимает эналаприл 20 мг (1 табл.) в сутки + гидрохлортиазид 12,5 мг в сутки с недостаточным антигипертензивным эффектом.
Анамнез жизни
• Росла и развивалась нормально.
• Работала инженером, в настоящее время - пенсионерка.
• Перенесённые заболевания: хронический бескаменный холецистит.
• Беременности – 1, роды – 1.
• Наследственность: мать – гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, умерла от инсульта в 78 лет. Отец – умер в возрасте 75 лет (острый инфаркт миокарда (ОИМ)). Сестра – АГ 2 степени.
• Аллергоанамнез: не отягощен.
• Вредные привычки: нет.
• Диету с ограничением поваренной соли, углеводов, животных жиров не соблюдает.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, вес - 80 кг, рост – 170 см. Окружность талии - 85 см. ИМТ = 27,6 кг/м2. Т тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Ксантелазмы век. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 76 в мин. АД - 166/92 мм рт. ст. Отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Биохимический анализ крови, липидный спектр
Показатель
Результат
Нормы
Общий белок
68,5
57-82 г/л
Глюкоза
6,3
4,1–5,9 ммоль/л
Креатинин
0,93
0,5-1,3 мг/дл
Мочевая кислота
360
143-417 мкмоль/л
Натрий
143
132-150 ммоль/л
Калий
4,5
3,5-5,5 ммоль/л
Общий холестерин
6,7
3,88-6,47 ммоль/л
Холестерин ЛПВП
0,6
0,7-2,3 ммоль/л
Холестерин ЛПНП
6,5
2,6-4,2 ммоль/л
Триглицериды
4,0
0,57-2,28 ммоль/л
Гликозилированный гемоглобин
6,2
<6,0 %
Общий анализ мочи
Наименование
Результат
Референсные значения
Цвет
Соломенно-желтый
Прозрачность
Полная
Относительная плотность
1015
1003-1035
Реакция
кислая
Белок
отриц.
Глюкоза (сахар)
отриц.
Реакция на кровь
отриц.
Билирубин
отриц.
Желчные кислоты
отриц.
Эпителий плоский
немного
Лейкоциты
1-3 в п/зр.
Цилиндры гиалиновые
отриц.
Цилиндры зернистые
отриц.
Цилиндры восковидные
отриц.
Цилиндры эпителиальные
отриц.
Цилиндры лейкоцитарные
отриц.
Цилиндры эритроцитарные
отриц.
Слизь
умеренное к-во
Соли
немного
Бактерии
немного
Общий анализ крови
Показатель
Результат
Нормы
Эритроциты (RBC), *10^12^/л
4,2
м. 4,4-5,0 +
ж. 3,8-4,5
Гемоглобин (Hb), г/л
130
м. 130-160 +
ж. 120-140
Цветовой показатель (ЦП)
0,93
0,8-1,0
Тромбоциты (PLT), *10^9^/л
280,5
180-320
Лейкоциты (WBC), *10^9^/л
5,9
4-9
Лейкоцитарная формула
Нейтрофилы, %
60,2
47-72
Эозинофилы, %
2,9
1-5
Базофилы, %
1,1
0-1
Лимфоциты, %
31,5
19-37
Моноциты, %
4,3
2-10
СОЭ, мм/ч
7
м. 2-10 +
ж. 2-15
Определение уровня паратгормона
Показатель
Значение
Норма (референсные значения)
паратгормон
2,5
1,2-5,7 пмоль/л
Электрофорез белков
Показатель
Значение
Норма (референсные значения)
альбумин
60,4
55,8-66,1%
альфа-1 глобулин
3,2
2,9-4,9%
альфа-2 глобулин
10,8
7,1-11,8%
бета-глобулин
9,6
7,9-13,7%
гамма-глобулин
13,7
11,1 – 18,8%
Результаты инструментальных методов обследования
Суточное мониторирование АД
При суточном мониторировании АД (СМАД) (на терапии) в дневное время – стойкая систоло-диастолическая гипертония. Максимальные цифры АД днем – 170/96 мм рт.ст. В ночное время – нормотония по САД и ДАД. Вариабельность САД и ДАД нормальная в течение всего периода мониторирования. Нарушен суточный профиль АД по САД и ДАД – over-dipper. ЧСС средняя дневная – 88/мин., ЧСС средняя ночная – 76/мин. Повышены величина и скорость утреннего подъема АД.
Электрокардиография
ЭКГ 2.jpg
Эхокардиография (Эхо-КГ)
Полость левого желудочка: Dd-4,3 (N до 5,5 см); KDO-56; KSO- 27 мл. КДР -3,4 см. Толщина стенок ЛЖ: МЖП 1,3 (N до 1,0 см); ЗС 1,4 (N до 1,1 см). ММЛЖ – 140 г. ИММЛЖ – 77,8. ФИ=65%(N от 55%). Нарушение локальной сократимости: нет. Полость правого желудочка: 2,6 см. Левое предсердие: объем - 33 мл. КСР – 3,0 см. Правое предсердие : объем - 29 мл. Межпредсердная перегородка не утолщена. Нижняя полая вена: не расширена, коллабирует после глубокого вдоха более чем на 50%. Митральный клапан: не изменен, Р макс.= 2,4 мм рт. ст., митральной регургитации нет. Аортальный клапан: не изменен. Р макс.= 5,7 мм рт. ст., аортальной регургитации нет. Трикуспидальный клапан не изменен, трикуспидальной регургитации нет. Клапан легочной артерии: не лоцируется. Диаметр корня аорты 3,9 см. Стенки аорты утолщены, уплотнены. Жидкости в полости перикарда нет.
*Заключение*: гипертрофия миокарда левого желудочка, атеросклероз аорты.
Ультразвуковое исследование почек
Правая почка: положение обычное, размеры 101*50 мм, толщина паренхимы 18 мм, структура паренхимы: кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, полостная система не расширена.
Левая почка: положение обычное, размеры 103*52 мм, толщина паренхимы 18 мм, структура паренхимы: кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, полостная система не расширена.
Надпочечники не увеличены.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
биохимический анализ крови с липидным спектром
общий анализ мочи
общий анализ крови
Обоснование из источника
Для выявления предиабета, СД и оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам с АГ рекомендуется исследование уровня глюкозы в венозной крови. Всем пациентам с АГ для выявления нарушения функции почки оценки сердечно-сосудистого риска рекомендуются исследование уровня креатинина в сыворотке крови.
Всем пациентам с АГ для выявления электролитных нарушений и дифференциального диагноза с вторичной АГ рекомендуется исследование уровня калия и натрия в крови.
Всем пациентам с АГ для выявления гиперурикемии рекомендуется исследование уровня мочевой кислоты в крови.
Всем пациентам с АГ для стратификации риска и выявления нарушений липидного обмена рекомендуется исследование уровня общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП) (прямое измерение или расчетно) и триглицеридов (ТГ) в крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_knc224[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_4mdkf2[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_og1p7a[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_qs3tvv[(4)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_st0dk4[(5)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_af10a6[(6)]
Всем пациентам с АГ для выявления заболеваний почек и оценки СС риска рекомендуется проводить общий (клинический) анализ мочи с микроскопическим исследованием осадка мочи, количественной оценкой альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_6k5g53[(1)]
Всем пациентам с АГ с целью исключения вторичной гипертензии рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_7gmohf[(1)]
План обследования
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
ультразвуковое исследование почек
эхокардиография (Эхо-КГ)
электрокардиография
суточное мониторирование АД
Обоснование из источника
Всем пациентам с АГ для выявления сопутствующей патологии рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости, в том числе УЗИ почек с целью оценки размеров, структуры, а также наличия врожденных аномалий почек или стеноза почечных артерий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_3kuhlm[(1)]
Пациентам с АГ при наличии изменений на ЭКГ или симптомов/признаков дисфункции левого желудочка рекомендуется проведение ЭхоКГ для выявления степени ГЛЖ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_7kdijt[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#paragraph_a2p70c[(2)]
Всем пациентам с АГ для выявления ГЛЖ и определения СС риска рекомендуется проведение 12-канальной ЭКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_i8d1ku[(1)]
Для оценки контроля уровня АД в течение «повседневной активности», а также ночью и в предутренние часы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#tablep10[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
ГБ II стадии, степень АГ 2. Риск 4 (очень высокий)
Обоснование из источника
При формулировке диагноза необходимо указать стадию гипертонической болезни, степень повышения АД (степень АГ), обязательно указывается у пациентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент принимает антигипертензивную терапию, то в диагнозе указывается наличие контроля АД (контролируемая/неконтролируемая АГ).
Всем пациентам с АГ рекомендуется оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР) - выявление ФР, ПОМ и АКС, СД, ХБП, которые влияют на прогноз (таблица П13, Приложение А3). Для оценки степени риска развития ССО рекомендуется обследование с целью оценки состояния органов-мишеней в соответствии с действующими клиническими рекомендациями.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_d4jlcg[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_6d5jpj[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_7kdijt[(3)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
ХС ЛНП
Обоснование из источника
У всех пациентов старше 40 лет рекомендовано определять уровень ХС ЛНП как главный показатель оценки сердечно-сосудистого риска.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP752/[Клинические рекомендации Минздрава России. Нарушения липидного обмена, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP752/#list_item_m5epln[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
SCORE-2
Обоснование из источника
Шкала SCORE-2 (10-летний риск фатальных и нефатальных СС осложнений в популяции очень высокого риска у пациентов в возрасте 40-69 лет).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#prilg1[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
160-179; 100-109
Обоснование из источника
АГ 2 степени: САД в пределах 160-179 мм рт.ст. и/или ДАД в пределах 100-109 мм рт.ст.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(1)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
показано
Обоснование из источника
У пациентов с СД 2 типа очень высокого риска – снижение ХС ЛНП ≥ 50%, целевой уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP752/[Клинические рекомендации Минздрава России. Нарушения липидного обмена, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP752/#list_item_m1jqh5[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP752/#list_item_m8ehv2[(2)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
70-79
Обоснование из источника
Всем пациентам с АГ вне зависимости от возраста, уровня риска и наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется снижать ДАД до целевых значений 70–79 мм рт. ст.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/index.html#list_item_f2n2uo[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_3fssl5[(2)]
Диагноз
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
1,4
Обоснование из источника
У пациентов очень высокого риска – снижение ХС ЛНП должно быть ≥ 50%, целевой уровень ХС ЛНП < 1,4 ммоль/л.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP752/[Клинические рекомендации Минздрава России. Нарушения липидного обмена, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP752/#list_item_m1jqh5[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента с антагонистом кальция
Обоснование из источника
Всем пациентам с АГ и СД рекомендуется начинать лечение с комбинации иРААС с АК или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком в связи с наилучшим влиянием этих комбинаций на частоту достижения целевого АД и снижение СС риска, а также нефропротективным потенциалом иРААС (Приложение Б2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_rag35p[(1)]
Вариатив
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
3500
Обоснование из источника
Всем пациентам с АГ для достижения целевых показателей АД рекомендуется потреблять калий в дозе около 3500 мг/сутки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_3bc7q5[(1)]
Лечение
Показать ответ из источника
Ответ из банка материалов:
120-130
Обоснование из источника
Пациентам моложе 65 лет и без ХБП, получающих антигипертензивную терапию, рекомендуется снижать САД до значений 120–130 мм рт. ст., в связи с доказанным влиянием вмешательства на СС риск.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_cqa0d4[(1)]
Показать диагноз и решение из источника
Диагноз
ГБ II стадии, степень АГ 2. Риск 4 (очень высокий)
Учебный тренажёр: ответы и решения приведены из банка материалов. Он помогает готовиться, но не проводит официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
