Управление сестринской деятельностью - кейс 4

Правильный ответ:

• ОКС без стойкого подъема сегмента ST

Обоснование

Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST) – остро возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда, когда на ЭКГ отсутствует стойкий (длительностью более 20 минут) подъем сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_6sj7jo[(1)]

Правильный ответ:

• морфина

Обоснование

При ОКСбпST внутривенное введение наркотического анальгетика (предпочтительно морфина{asterisk}{asterisk}) рекомендуется для купирования болевого синдрома, связанного с ишемией миокарда, сохраняющегося на фоне применения короткодействующих органических нитратов и бета-адреноблокаторов ЕОК IIbB (УУР B, УДД 3) Комментарии: Помимо обезболивания морфин{asterisk}{asterisk} способствует уменьшению страха, возбуждения, снижает симпатическую активность, увеличивает тонус блуждающего нерва, вызывает расширение периферических артерий и вен (последнее особенно важно при отеке легких). Доза, необходимая для адекватного обезболивания, зависит от индивидуальной чувствительности, возраста, размеров тела. Перед использованием 10 мг морфина разводят в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида{asterisk}{asterisk}. Первоначально следует ввести в/в медленно 2–4 мг лекарственного вещества. При необходимости введение повторяют каждые 5–15 мин по 2–4 мг до купирования боли или возникновения побочных эффектов, не позволяющих увеличить дозу. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_12qf0j[(1)]

Правильный ответ:

• 300

Обоснование

Длительный (неопределенно долгий) прием АСК{asterisk}{asterisk} рекомендуется всем пациентам с ОКСбпST, не имеющим противопоказаний, вне зависимости от стратегии лечения, для снижения риска суммы случаев смерти и ИМ ЕОК IA (УУР A, УДД 1) Комментарии: У пациентов, в последнюю неделю регулярно не принимавших АСК{asterisk}{asterisk}, рекомендуется начальная (нагрузочная) доза 150–325 мг (таблетку разжевать и проглотить); постоянная поддерживающая доза АСК{asterisk}{asterisk} 75–100 мг внутрь 1 раз в сутки. При непереносимости АСК{asterisk}{asterisk} вместо монотерапии АСК{asterisk}{asterisk} рекомендуется клопидогрел{asterisk}{asterisk} в дозе 75 мг 1 раз в сутки https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_b419fo[(1)]

Правильный ответ:

• глюкозу плазмы
• клинический анализ крови
• сывороточный креатинин
• сердечный тропонин

Обоснование

*Комментарий:* Уровень глюкозы в крови необходим также для определения необходимости использования сахароснижающих лекарственных средств и выбора их дозы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_8uoi1s[(1)]

*Комментарий:* У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита, а также исследование уровня эритроцитов и тромбоцитов с целью выявления противопоказаний для лекарственных средств и стратификации пациентов по риску геморрагических осложнений. Выявление сниженного уровня гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов в крови является свидетельством повышенного риска кровотечений. Для выбора дозировок ряда лекарственных средств требуется расчет клиренса креатинина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_7qjeo7[(1)]

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST при поступлении в стационар рекомендуется исследование уровня креатинина в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) с целью выявления противопоказаний и выбора дозировок для ряда лекарственных средств, стратификации пациентов по риску развития ишемических и геморрагических осложнений ЕОК IA (УУР A, УДД 3) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_54kvc1[(1)]

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется исследование динамики уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови, предпочтительно сердечного тропонина Т или I, для подтверждения/исключения ИМ и оценки риска неблагоприятного исхода ЕОК IA (УУР A, УДД 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_9117a0[(1)]

Правильный ответ:

• эхокардиографии
• электрокардиографии

Обоснование

У всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется выполнить эхокардиографию (ЭхоКГ) с обязательной оценкой фракции выброса (ФВ) ЛЖ для уточнения диагноза, подходов к лечению, проведения дифференциальной диагностики и выявления осложнений. ЕОК IC (УУР C, УДД 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_pick42[(1)]

Для ОКСбпST характерно наличие признаков ишемии миокарда, о которой свидетельствуют преходящие (продолжительностью менее 20 минут) подъемы сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ, а также преходящие или стойкие депрессии сегмента ST (особенно горизонтальные или косонисходящие) как минимум на 0,05 мВ. Выраженные (≥ 0,2 мВ) симметричные отрицательные зубцы Т в прекордиальных отведениях также предполагают наличие острой ишемии миокарда. К неспецифическим признакам относят смещение сегмента ST менее 0,05 мВ и инверсию зубца Т менее 0,1 мВ. Если изменения на ЭКГ в 12 стандартных отведениях неинформативны, а по клиническим данным предполагается наличие ишемии миокарда, рекомендуется использовать дополнительные отведения, такие как V7–V9, V3R–V4R. При неинформативной ЭКГ у пациентов с сохраняющимся подозрением на ОКС, продолжающимися или возобновляющимися симптомами, для своевременного выявления ишемических изменений на ЭКГ рекомендуется регистрировать повторно (например, с интервалами в 15–30 мин в течение первого часа) или начать дистанционное наблюдение за электрокардиографическими данными (мониторирование ЭКГ) с оценкой смещений сегмента ST в 12 отведениях ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_3savp6[(1)]

Правильный ответ:

• в течение 72-х часов

Обоснование

У пациентов с ОКСбпST и признаками умеренного (промежуточного) риска неблагоприятного исхода рекомендуется проведение КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда, которую можно отсрочить до 72 ч. после госпитализации, с целью снижения риска рецидива ишемии миокарда [282, 283]. ЕОК IA (УУР A, УДД 1) Комментарии: К критериям умеренного (промежуточного) риска относятся СД; почечная недостаточность (рСКФ < 60 мл/ мин/1,73 м2); ФВ ЛЖ ниже 40% или застойная сердечная недостаточность; ранняя постинфарктная стенокардия; недавнее ЧКВ; операция КШ в анамнезе; риск по шкале GRACE от 109 до 140 баллов; ишемия миокарда при неинвазивных стресс- тестах. Это время не может быть превышено даже тогда, когда для проведения КГ (и последующего вмешательства) требуется перевод в другой стационар. Если ОКСбпST развился в стационаре, отсчет времени до КГ рекомендуется начать с момента обращения пациента за помощью. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_ug7up4[(1)]

Правильный ответ:

• он не нуждается в респираторной поддержке

Обоснование

У пациентов с ОКСбпST при наличии гипоксемии (степень насыщения крови кислородом < 90% или парциальное давление кислорода в артериальной крови < 60 мм рт. ст.) для ее устранения рекомендуется ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) [19]. *ЕОК IC (УУР C, УДД 5)* *Комментарии:* В большинстве случаев для контроля насыщения крови кислородом достаточно пульсовой оксиметрии. Если нет показаний к другим формам дыхательной поддержки, рекомендуется дыхание кислородом через носовые катетеры или маску со скоростью 2–8 л/мин. У пациентов с ОКСбпST со степенью насыщения крови кислородом ³ 90% ингаляторное введение кислорода (оксигенотерапия) не рекомендуется из-за отсутствия положительного влияния на течение болезни и прогноз [112–116]. *ЕОК IIIA (УУР A, УДД 1)* https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_mlu8lv[(1)]

Правильный ответ:

• _CRUSADE_

Обоснование

Для оценки риска кровотечений рекомендуются шкала CRUSADE (оценка риска крупных кровотечений в период госпитализации у пациентов, подвергнутых КГ) [49] и шкала PRECISE-DAPT (оценка риска кровотечений у стентированных пациентов при использовании двойной антитромбоцитарной терапии) [106] (Приложение Г9). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/index.html#paragraph_q6vhmb[(1)] Шкала СRUSADE https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#table_2mt9ml[(2)]

Правильный ответ:

• Нестабильная стенокардия

Обоснование

*Классификации ОКС и острого ИМ* *_На этапе предварительного диагноза:_* * ОКС с подъемом сегмента ST ИМ с подъёмом сегмента _ST_ (к этой группе относят также остро возникшую блокаду ЛНПГ). * ОКС без подъёма сегмента _ST_. *_Клинический диагноз (в том числе заключительный) после подтверждения/исключения ИМ:_* * ИМ с подъёмом сегмента _ST_ (к этой группе относят также остро возникшую блокаду ЛНПГ). * ИМ без подъёма сегмента _ST_. * Нестабильная стенокардия. *_Классификация ИМ на основании последующих изменений на ЭКГ:_* * ИМ с формированием патологических зубцов _Q_. * ИМ без формирования патологических зубцов _Q_. *_Классификация ИМ на основании глубины поражения мышечного слоя* (является приоритетной для патологоанатомического/судебно-медицинского диагноза):_ * Субэндокардиальный ИМ. * Трансмуральный ИМ. *_Классификация ИМ на основании локализации очага некроза:_* * ИМ передней стенки левого желудочка (передний ИМ). * ИМ боковой стенки левого желудочка (боковой ИМ). * ИМ верхушки сердца. * ИМ нижней стенки левого желудочка (нижний ИМ). * ИМ задней стенки ЛЖ (задний ИМ). * ИМ межжелудочковой перегородки. * ИМ правого желудочка. * ИМ предсердий. * Возможны сочетанные локализации: задненижний, переднебоковой и др. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_rc9ku9[(1)]

Правильный ответ:

• фармакогенетического тестирования по CYP2C19

Обоснование

Для прогнозирования пониженной лабораторной чувствительности к клопидогрелу{asterisk}{asterisk} возможно проведение фармакогенетического тестирования по CYP2C19. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_6hk8fb[(1)]

Правильный ответ:

• гемодинамической нестабильности

Обоснование

У пациентов с ОКСбпST на основании оценки риска неблагоприятного исхода рекомендуется выбрать и реализовать одну из стратегий лечения в стационаре (КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда (транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование КА или операция КШ в первые 2–72 часа после госпитализации или первоначальное неинвазивное лечение) с целью улучшить прогноз и обеспечить контроль симптомов заболевания [274-283]. ЕОК IA (УУР A, УДД 1) Комментарии: К критериям очень высокого риска относятся: нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок; продолжающаяся или повторяющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению; угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения; механические осложнения острого ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана); острая сердечная недостаточность с сохраняющимися стенокардией или смещениями сегмента ST на ЭКГ; повторные динамические смещения сегмента ST или изменения зубца T, особенно преходящий подъем сегмента ST. Неотложная инвазивная стратегия должна быть реализована у таких пациентов независимо от уровня сердечных биомаркеров в крови, изменений на ЭКГ и количества баллов по различным шкалам риска. Стационары без возможности выполнить экстренное ЧКВ должны немедленно переводить таких пациентов в инвазивные центры. Пациенты, пришедшие в сознание после устранения остановки кровообращения, должны подвергнуться немедленной КГ. Пациентам в коме, сохраняющейся несмотря на восстановление кровообращения, требуется мультидисциплинарное консультирование и дообследование, если это возможно, с целью исключения некоронарных причин остановки кровообращения. Сразу вслед за этим, при отсутствии явных некоронарных причин, им следует выполнить КГ. Для большинства пациентов может быть достаточно ЧКВ в области симптом-связанного стеноза. Если ОКСбпST развился в стационаре, отсчет времени до КГ рекомендуется начать с момента обращения пациента за помощью. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#list_item_jgld11[(1)]

Правильный ответ:

• тромба в левом желудочке

Обоснование

Комментарии: Особенности антитромботической терапии при ОКСбпST у различных категорий пациентов, при разных стратегиях лечения в стационаре, изложены ниже и схематично представлены в Приложение Б2 Показания к длительному применению антикоагулянтов – ФП в сочетании с умеренным/тяжелым митральным стенозом; механические протезы клапанов сердца*** ; неклапанная ФП с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2 у мужчин или ≥ 3 у женщин; ТГВ/ТЭЛА, требующие лечения антикоагулянтами; тромб в ЛЖ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP154/#paragraph_3t6um1[(1)]