Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Вы-врач детский уролог-андролог КДЦ стационара. К Вам на консультацию обратилась мама с мальчиком 6 месяцев.
Жалобы
На отсутствие левого яичка.
Анамнез заболевания
Отсутствие левого яичка в мошонке выявлено в возрасте 1 месяца (при плановом осмотре хирурга). Ребенок консультирован урологом-андрологом по месту жительства, был рекомендован повторный осмотр в 6 мес., после которого выдано направление на консультацию уролога в КДЦ стационара.
Анамнез жизни
Ребёнок от 2 беременности, 1 самостоятельных срочных родов (1 беременность – медицинский аборт). Во время беременности отмечена ЗВУР плода, по результатам первого скрининга высокий риск генетической патологии (от проведения амниоцентеза беременная отказалась). Роды срочные, самостоятельные. Масса при рождении 2800 г. Длина 49 см, окружность головы 33 см, окружность грудной клетки 31 см. По шкале Апгар 7/8 баллов. После рождения данных за наличие у ребенка генетической патологии не получено. В течение 14 суток находился в отделении патологии новорожденных в связи с клиникой внутриутробной пневмонии, затем выписан домой.
В дальнейшем рос и развивался соответственно возрасту. Аллергоанамнез не отягощен. Травм и операций не было.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8℃. Вес 8 кг, рост 67 см. Кожные покровы физиологической окраски. Склеры чистые. Грудная клетка обычной формы, не вздута, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Аускультативно дыхание пуэрильное, проводится по всем полям, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень +1,0 см из-под края реберной дуги, край закругленный, пальпация безболезненная. Селезенка не пальпируется. Перистальтика кишечника активная. Стул самостоятельный, кашицеобразный до 4-х раз в сутки. Мочеиспускание свободное, моча желтая, без патологических примесей.
_St. localis_: при осмотре, наружные половые органы развиты по мужскому типу. Левая половина мошонки гипоплазирована, пальпаторно яичко не определяется, срединный шов промежности на уровне мошонки смещён влево. По ходу левого пахового канала яичко не определяется. Правое яичко в мошонке, размер соответствует возрасту. Меатус в долженствующем месте. Осмотрены бедренные области, промежность, яичко не визуализируется, не пальпируется.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
УЗИ мошонки, паховых каналов и органов малого таза
Обоснование
В случаях, когда не удается пропальпировать яичко в паховых каналах, первым этапом назначается УЗИ пахового канала и органов малого таза.
Ультразвуковое исследование. Переоценить значимость УЗИ в диагностике различных форм крипторхизма невозможно, особенно в сочетании с допплерографией. Метод дает возможность выявить неопущенное яичко, определить его локализацию, размеры, объем, состояние окружающих тканей, структуру, состояние кровотока, IR.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/[ Федеральные клинические рекомендации Российской Ассоциации детских хирургов. Крипторхизм, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/#paragraph_8aqf87[(1)]
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. -ISBN 978-5-9704-5785-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_t9m1iq#paragraph_t9m1iq[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диагностической лапароскопии
Обоснование
При абдоминальной форме, когда яичко не определяется в паховом канале, часто не удается выявить яичко в брюшной полости на УЗИ. Однако это не означает, что его там нет. В этих случаях только диагностическая лапароскопия является единственным достоверным методом.
Диагностическая лапароскопия – единственный достоверный метод в случае непальпируемых яичек. При непальпируемом яичке диагностическая лапароскопия является обязательной.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_4qkci1#paragraph_4qkci1[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_51j5mv#paragraph_51j5mv[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Крипторхизм слева абдоминальная форма
Обоснование
Крипторхизм - аномалия положения яичка, при которой одно или оба яичка отсутствуют в мошонке, задерживаясь по пути следования из брюшной полости в мошонку, и могут определяться в паховом канале (паховый крипторхизм) или в брюшной полости (абдоминальный крипторхизм).
В случаях, когда не удается пропальпировать яичко в паховых каналах, первым этапом назначается УЗИ пахового канала и органов малого таза. При отсутствии яичек в паховых каналах по УЗИ, выполняется диагностическая лапароскопия (уровень доказательности А). Во время диагностической лапароскопии тщательно осматривается малый таз, на предмет возможного дизгенеза гонад, наличия дериватов мюллерова протока. После обнаружения яичек в полости малого таза, оценивается размер яичек, длина сосудов семенного канатика.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/[ Федеральные клинические рекомендации Российской Ассоциации детских хирургов. Крипторхизм, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/#paragraph_8aqf87[(1)]
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_70qur1#paragraph_70qur1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
выполнении хирургического низведения яичка в ближайшее время
Обоснование
Оптимальный возраст для начала лечения (в независимости консервативное или оперативное) составляет 6 месяцев и должно быть закончено к 2 годам жизни ребенка.
При паховых формах показано выполнение операции Шемакера-Петривальского, при брюшных формах предпочтение отдают одномоментному или двухэтапному, лапароскопическому низведению по Фаулер-Стефанс.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/[ Федеральные клинические рекомендации Российской Ассоциации детских хирургов. Крипторхизм, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/#paragraph_u53l68[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/#paragraph_e7t34d[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
двухэтапного лапароскопического низведения по Фаулер-Стефанс
Обоснование
Лапароскопическая двухэтапная операция Фаулер-Стефанс проводится при двустороннем крипторхизме с абдоминальными формами ретенции и недостаточной длине сосудов для одномоментного низведения. Первым этапом выполняется пересечение и лигирование основного ствола тестикулярной артерии. Через 6 месяцев выполняется второй этап лечения – лапароскопическое низведение яичка. Во время второго этапа, париетальная брюшина и семявыносящий проток выкраиваются единым треугольным лоскутом на широкой ножке. Широкий лоскут необходим для того, чтобы укрыть им семявыносящий проток, для обеспечения образования дополнительных коллатералей. Далее создается новый канал для низведения яичка между медиальными и срединными пупочными складками, летеральнее мочевого пузыря. Делается трансскротальный разрез, в полость мошонки вводится зажим, тупым путем формируется канал между кожей и мясистой оболочкой и с его помощью низводят яичко.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/[ Федеральные клинические рекомендации Российской Ассоциации детских хирургов. Крипторхизм, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/#paragraph_62tqk1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пересечение и лигирование основного ствола тестикулярной артерии
Обоснование
Лапароскопическая двухэтапная операция Фаулер-Стефанс проводится при двустороннем крипторхизме с абдоминальными формами ретенции и недостаточной длине сосудов для одномоментного низведения. Первым этапом выполняется пересечение и лигирование основного ствола тестикулярной артерии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/[ Федеральные клинические рекомендации Российской Ассоциации детских хирургов. Крипторхизм, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/#paragraph_62tqk1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6 месяцев
Обоснование
Через 6 месяцев выполняется второй этап лечения – лапароскопическое низведение яичка.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/[ Федеральные клинические рекомендации Российской Ассоциации детских хирургов. Крипторхизм, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/#paragraph_62tqk1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
низведение яичка
Обоснование
Во время второго этапа, париетальная брюшина и семявыносящий проток выкраиваются единым треугольным лоскутом на широкой ножке. Широкий лоскут необходим для того, чтобы укрыть им семявыносящий проток, для обеспечения образования дополнительных коллатералей. Далее создается новый канал для низведения яичка между медиальными и срединными пупочными складками, летеральнее мочевого пузыря. Делается трансскротальный разрез, в полость мошонки вводится зажим, тупым путем формируется канал между кожей и мясистой оболочкой и с его помощью низводят яичко.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/[ Федеральные клинические рекомендации Российской Ассоциации детских хирургов. Крипторхизм, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/#paragraph_62tqk1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
малигнизация
Обоснование
Малигнизация- одно из самых грозных осложнений при крипторхизме. Gilbert в 1940 г. высказал и доказал ряд положений:
* неопущенное яичко более склонно к малигнизации, чем здоровое;
* брюшное яичко больше подвержено малигнизации, чем паховое;
* операция низведения не предохраняет яичко от малигнизации.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=list_item_8o9r6o#list_item_8o9r6o[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
атрофия яичка
Обоснование
К осложнениям хирургического лечения крипторхизма относятся рецидив и атрофия яичка. Риск возникновения атрофии яичка, по данным мировой литературы, возможен в 2-15% случаев при пальпируемых яичках, при непальпируемых яичках он выше, достигает 24%.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970457856/?anchor=paragraph_tia66e#paragraph_tia66e[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1 раз в год
Обоснование
В послеоперационном периоде ребенок наблюдается у детского уролога-андролога, эндокринолога. Ежегодно проводится ультразвуковой скрининг яичек с обязательной оценкой кровотока в органе. Обязательно проводится осмотр эндокринолога во время препубертата и пубертата с оценкой гормонального профиля пациента.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/[ Федеральные клинические рекомендации Российской Ассоциации детских хирургов. Крипторхизм, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/#paragraph_325edn[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
в пубертатном возрасте
Обоснование
Обязательно проводится осмотр эндокринолога во время препубертата и пубертата с оценкой гормонального профиля пациента.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/[ Федеральные клинические рекомендации Российской Ассоциации детских хирургов. Крипторхизм, 2015 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kriptorch_guidelines/#paragraph_325edn[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
