Инфекционные болезни - кейс 106

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Участковый врач терапевт прибыл на вызов к пациенту 20-ти лет на 4-ый день болезни.

Жалобы

На повышение температуры тела, «ломоту» во всем теле, боли в горле при глотании, редкий кашель, заложенность носа, слезотечение, жжение, ощущение песка в глазах, снижение аппетита, дискомфорт в животе, послабление стула.

Анамнез заболевания

• Ухудшение состояния 3 дня назад: познабливание, повышение температуры тела до 37,3°С, заложенность носа, боли в горле при глотании, жжение, рези в области правого глаза, слезотечение. Лечился самостоятельно: жаропонижающие средства, полоскания горла с растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин), промывания правого глаза раствором спитого чая. • На день осмотра вышеперечисленные симптомы сохранялись, наросла общая слабость, отметил подъём температуры тела выше 38,0°С, «ломоту» во всем теле, возникновение влажного кашля, появление жжения, рези в области левого глаза, склеивание век правого глаза за счёт экссудата, нарушение аппетита, дискомфорт в верхних отделах живота, кашицеобразный стул без примесей 2 - 3 раза за сутки.

Анамнез жизни

• Студент дневного отделения. • Аллергоанамнез: не отягощен. • Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ, аппендэктомия (2 года назад). • Вредные привычки: отрицает. • Проживает в общежитии, в комнате живут ещё 2 студента. • Эпиданамнез: сосед по комнате неделю назад обращался к офтальмологу по поводу конъюнктивита; в студенческой группе были случаи заболевания ОРЗ. • Прививочный анамнез: дату последней прививки не помнит. От гриппа не прививался.

Объективный статус

• Температура тела 38,4°С. Больной гиподинамичен. • Кожные покровы бледные, высыпаний нет. Лицо пастозно. Веки отёчны, кожа век гиперемирована, гиперемия склер, конъюнктив, сужение глазных щелей, склеивание век правого глаза серозным экссудатом. • Дыхание носом затруднено, выделения из носа слизистые, без примесей крови. • Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована, задняя стенка глотки зерниста. Миндалины увеличены до II степени, рыхлые, лакуны расширены. На задней стенке глотки и миндалинах - нежные белесоватые плёнчатые налёты. • Увеличение, умеренная болезненность подчелюстных, переднешейных и заднешейных лимфатических узлов. • В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. • АД-115/70 мм.рт.ст, ЧСС – 96 уд. в мин. • Живот мягкий, чувствительный при пальпации в верхних отделах, правой подвздошной области, перитонеальных симптомов нет, перистальтика активная. Пальпируются край печени, нижний полюс селезёнки. Мочеиспускание свободное, достаточное, моча жёлтого цвета. • Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.