Кардиология - кейс 341

Правильный ответ:

• регистрация ЭКГ в 12 отведениях
• нагрузочная проба под визуальным контролем (стресс-ЭхоКГ)
• трансторакальное эхокардиографическое исследование

Обоснование

Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_udpfta[(1)]

Пациентам с умеренной ПТВ ИБС (>15%) рекомендуется проведение дополнительных специфических неинвазивных визуализирующих тестов для подтверждения или исключения диагноза ИБС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_j6flg9[(1)] В качестве первого специфического метода для диагностики ИБС рекомендуется один из неинвазивных визуализирующих стресс-методов (эхокардиография (ЭхоКГ) с физической нагрузкой, или с чреспищеводной стимуляцией (ЧПЭС), или с фармакологической нагрузкой – стресс-эхокардиография (Стресс-ЭхоКГ); или сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами, или однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ) перфузионная с функциональными пробами - Стресс-ОФЭКТ; или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) миокарда с функциональными пробами - Стресс-ПЭТ, или магнитно-резонансная томография сердца (МРТ) с функциональными пробами – Стресс-МРТ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_n1i1eo[(2)] Мониторирование ЭКГ не рекомендуется для выявления ишемии у пациентов с подозрением на ИБС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_jf60ct[(3)]

Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_2p39pm[(1)]

Правильный ответ:

• клинический анализ крови
• исследование липидного спектра крови
• определение уровня креатинина в крови

Обоснование

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови развернутый с исследованием уровня гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в крови для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_f77pd5[(1)]

Всем пациентам рекомендуется провести исследование липидного спектра крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ike75r[(1)]

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств, а также коррекции их доз рекомендуется провести исследование уровня креатинина в крови и оценить состояние функции почек по расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренсу креатинина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_du74n4[(1)]

Правильный ответ:

• III

Обоснование

Приступы стенокардии возникают при ходьбе в среднем темпе <500 м. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#tableПА3-1[(1)]

Правильный ответ:

• III; 2

Обоснование

Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП, и/или СД с поражением органов-мишеней. К ассоциированным клиническим состояниям относятся: • Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА • ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования) • Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз ≥50%) • Сердечная недостаточность, в том числе СН с сохраненной ФВ • Заболевание периферических артерий • Фибрилляция предсердий • Тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин/1,73 м2(ППТ) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#list_item_c7cdfv[(1)] У пациентки АКС является ИБС: стабильная стенокардия. АГ 2-й степени соответствует уровень офисного САД 160–179 мм рт. ст. и/или ДАД 100–109 мм рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#tablep2[(2)] Если значения САД и ДАД попадают в разные категории, то степень АГ оценивается по более высокой категории. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_mmqc80[(3)]

Правильный ответ:

• выявлении новых зон нарушенной локальной сократимости

Обоснование

Визуализирующие стресс-методы диагностики предназначены для выявления ишемии миокарда путем оценки ЭКГ-изменений, нарушений локальной сократимости стенки (при ЭхоКГ, МРТ и ОФЭКТ-вентрикулографии) или нарушений перфузии (при ОФЭКТ, ПЭТ, миокардиальной контрастной ЭхоКГ или контрастной МРТ). Ишемия провоцируется физической нагрузкой на тредмиле/велоэргометре, учащающей чреспищеводной электрокардиостимуляцией или фармакологическими стресс-агентами, которые повышают работу сердца и потребность в кислороде (добутамин**) или провоцируют гетерогенность миокардиальной перфузии при вазодилатации (трифосаденин (С.01.Е.В.10), дипиридамол). Методы позволяют не только установить факт ишемии, но и предварительно определить симптом-связанную коронарную артерию (КА) по локализации преходящей дисфункции или преходящего дефекта перфузии ЛЖ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#paragraph_2is53i[(1)]

Правильный ответ:

• амлодипина 5; 1

Обоснование

При стабильной стенокардии 3-4 ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию БАБ с дигидропиридиновым АК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_ar5scq[(1)]

Правильный ответ:

• ранолазин 500; 2

Обоснование

При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (органические нитраты или ивабрадин, или триметазидин, ранолазин, или никорандил) — в зависимости от АД, ЧСС и переносимости профилактики приступов стенокардии и достижения ФК I. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_6fo7jv[(1)] Нитраты длительного действия должны быть рассмотрены как препараты второй линии терапии, когда начальная терапия БАБ или не-ДГП-БКК противопоказана, плохо переносится или недостаточна для контроля симптомов стенокардии. При назначении НДД для снижения толерантности к ним должно быть рассмотрен ежедневный интервал без нитратов 10-14 часов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_8q8usk[(2)]

Правильный ответ:

• 1,4

Обоснование

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_mrogbv[(1)]

Правильный ответ:

• нитроглицерина

Обоснование

У пациентов с отеком легких при повышенном АД нитроглицерин является препаратом первого ряда. При исходных значениях систолического АД ˂ 90 мм рт. ст. или признаках гипоперфузии, а также поражении правого желудочка, введение нитроглицерина противопоказано. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#paragraph_jupsd5[(1)]

Правильный ответ:

• петлевых диуретиков

Обоснование

У пациентов с ИМпST и ОСН с признаками задержки жидкости рекомендуется в/в введение «петлевых» диуретиков. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_o2koqv[(1)]

Правильный ответ:

• ранняя реваскуляризация миокарда

Обоснование

При появлении признаков наличии острой левожелудочковой недостаточности / кардиогенного шока у пациентов с ИМпST рекомендуется срочная реваскуляризация. миокарда, если она ранее не проводилась или была неполной. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_5798bu[(1)]

Правильный ответ:

• добутамина

Обоснование

У пациентов с ИМпST и ОСН с систолическим АД менее 90 мм рт. ст. и признаками гипоперфузии для устранения гемодинамической нестабильности рекомендуется рассмотреть возможность назначения инотропых препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_tqerq9[(1)] Инфузия допамина{asterisk}{asterisk} (группа C01CA – адренергические и дофаминергические средства) начинается со скоростью 5 мкг/кг/мин, далее в зависимости от гемодинамического ответа может быть увеличена до 15-20 мкг/кг/мин. Добутамин{asterisk}{asterisk} (группа C01CA – адренергические и дофаминергические средства) вводят с начальной скоростью 2–10 мкг/кг/мин; при необходимости скорость может быть увеличена до 20 мкг/кг/мин. Норэпинефрин{asterisk}{asterisk} (группа C01CA – адренергические и дофаминергические средства) начинают вводить со скоростью 2 мкг/кг/мин, при необходимости скорость увеличивают. При недостаточном эффекте препараты можно комбинировать, прежде всего добутамин и норэпинефрин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#paragraph_204jud[(2)]