Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Ш., 31 год, в течение 6 месяцев находится на принудительном лечении (ПЛ) в общепсихиатрическом отделении психиатрической больницы. Проводится заседание врачебной комиссии. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию Ш.; наличия потенциальной общественной опасности Ш.; определения факторов, способствующих совершению общественно опасных действий; выбора эффективных мер предупреждения противоправного поведения больного Ш.; продления, изменения вида либо прекращения ПЛ.
Жалобы
Пациент жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания
В 4 классе изменился по характеру - стал замкнутым, начал плохо учиться, конфликтовал со сверстниками и учителями, пропускал занятия, формально переводился из класса в класс. С 13 лет начал злоупотреблять алкогольными напитками, в опьянении становился конфликтным, агрессивным, время проводил в асоциальных компаниях сверстников. Также с 13-14 лет отмечал беспричинные колебания настроения, со слов пациента - «часто нападала тоска», «все раздражало», «было трудно думать». Временами слышал «звонки», «голоса за спиной и в голове, которые говорили, как поступить, что делать». В таком состоянии наносил самопорезы, прижигал кожу сигаретами. Друзей в школе не имел, с трудом окончил 9 классов «со справкой». Регулярно злоупотреблял алкогольными напитками, отмечались запойные состояния по 3-4 дня. Толерантность употребления спиртных напитков достигала до 1 литра водки в сутки. В возрасте 19 лет появилось ощущение, что за ним следят - «неизвестные люди преследуют, чтобы наказать», «вокруг все подстроено». Ушел из дома, бродяжничал, нанес телесные повреждения незнакомому человеку, обвиняя в преследовании и слежке за ним. Был госпитализирован в психиатрический стационар по скорой помощи. В описании психического состояния отмечено, что он манерен, гипомимичен, на вопросы отвечал избирательно. Предъявлял жалобы на раздражительность, вспыльчивость, сообщал о плохом настроении «из-за постоянной слежки неизвестных». Заявлял, что они проникают в квартиру, «расставили там прослушивающие устройства». Выказывал уверенность, что «в этом как-то замешаны бывшая жена и ее отец». Описывал злоупотребление спиртными напитками. Суждения были расплывчатыми, мышление – малопродуктивное, эмоциональные реакции неадекватные, критические и прогностические способности нарушены. При экспериментально-психологическом исследовании выявлена склонность к актуализации формальных, эмоционально обедненных, стереотипных ассоциативных образов. Личность характеризовалась нарушением социальной адаптации, некритичным отношением к себе и своим действиям. Мышление описывалось не продуктивным, с резонерством, соскальзыванием. В последующем неоднократно госпитализировался в психиатрический стационар с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, персонифицированными идеями отношения в адрес бывшей жены, в одну из госпитализаций Ш. была определена 2-ая группа инвалидности. После выписки отказывался от посещения участкового психиатра и фармакотерапии. Неоднократно привлекался к административной ответственности за нарушение общественного порядка. По месту жительства характеризовался отрицательно, как «не предсказуемый, агрессивный, ведущий асоциальный образ жизни». В сентябре 2019 г. в состоянии алкогольного опьянения нанес удар отверткой соседу. В отношении инкриминируемого ему деяния был признан невменяемым, назначено принудительное наблюдение и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях. В период его исполнения участкового психиатра посещал не регулярно, уклонялся от приема фармакотерапии, продолжал алкоголизацию. Постановлением суда от 15.01.2019 г. принудительные меры медицинского характера в отношении Ш. были прекращены. 05.08.2019 г. Ш., находясь в состоянии алкогольного опьянения, в ходе ссоры нанес ножевое ранение в область шеи отцу бывшей жены, от которого потерпевший скончался. Согласно постановлению суда от 09.12.2019г. Ш. направлен на принудительное лечение в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, общего типа.
Анамнез жизни
Родился в г. Москве, единственным ребенком в семье рабочих. В раннем детском возрасте в психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. В детстве наблюдалось недержание мочи, испытывал страх темноты. Посещал детские дошкольные учреждения. В школу пошел с 7 лет, окончил 9 классов. После окончания школы поступил в техникум по специальности «автослесарь», был отчислен «за пьянство и пропуски занятий», работал разнорабочим в различных организациях. Разведен, проживает один в квартире, полученной по наследству от бабушки. На протяжении 12 лет не работает.
Объективный статус
Соматическое состояние. Высокого роста, удовлетворительного питания. Кожные покровы обычной окраски. В области левого и правого предплечий старые множественные рубцы от самопорезов, шрамы на животе, в области подбородка, на левом бедре, голени, в области шеи. Имеются татуировки на шее, обоих плечах, левом предплечье и левой кисти. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст. В анамнезе миокардиодистрофия. +
Неврологическое состояние. Знаков текущего очагового поражения ЦНС не выявлено. +
Психическое состояние. Фон настроения переменчив. В беседу вступает, однако заинтересованности не проявляет. К контакту не стремится. На вопросы отвечает не всегда в плане заданного, на ряд вопросов не отвечает, соскальзывая на другую тему. Часто пожимает плечами, говорит: «не знаю», легко при этом дает реакции раздражения. Уверяет, что «голосов нет уже месяца 3», никто за ним не следит - «видимо других нашли». Однако в процессе беседы периодически к чему-то прислушивается, озирается по сторонам. Мимика неадекватна ситуации и теме беседы. Амбивалентен в высказываниях. Себя считает психически здоровым, требует выписать, раздражается в ответ на разъяснения врача. При целенаправленном расспросе признает наличие «голосов» комментирующего, императивного характера. Высказывает бредовые идеи преследования, воздействия. Мышление нецеленаправленное, разорванное, паралогичное, с соскальзываниями. Амбивалентен. Критика к своему состоянию и совершенному правонарушению нарушена. +
При экспериментально-психологическом исследовании выявлена нецеленаправленность мышления с явлениями смыслового соскальзывания и паралогичности мыслительного процесса, при этом отмечается способность оперировать понятиями на категориальном и функциональном уровнях. Личность больного характеризуется выраженной демонстративностью, напряженностью, повышенной чувствительностью к внешним раздражителям и критическим замечаниям. Отмечается высокий, но неустойчивый уровень самооценки и иррациональность притязаний.
