Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Лечебное дело (ПП) - кейс 188

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к врачу-терапевту участковому в поликлинику обратилась пациентка 56 лет

Жалобы

* повышение температуры тела до 38,0 °С * кашель с отделением зеленоватой плохо откашливаемой мокроты * одышка при небольшой физической нагрузке * общую слабость * потливость

Анамнез заболевания

На протяжении около 16 лет пациентка отмечала кашель с отделением небольшого количества мокроты. Последние 10 лет присоединилась одышка при физической нагрузке и частые простудные заболевания, проявляющиеся усилением кашля, увеличением количества и гнойности мокроты, с повышением температуры тела, по поводу чего самостоятельно принимала разные группы антибактериальных препаратов. 5 дней назад после переохлаждения отметила настоящее ухудшение состояния. От приема микстуры от кашля эффекта не отметила.

Анамнез жизни

* пациентка курит с 20 лет по 1 пачке сигарет в день * ранее работала переводчиком, в настоящее время не работает * аллергоанамнез не отягощен

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,2 °С. ИМТ – 25,5 кг/м2. Кожные покровы горячие на ощупь. Грудная клетка бочкообразная, в акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. Над лёгкими при перкуссии – коробочный звук. При аускультации – дыхание жёсткое, проводится во все отделы, выслушиваются рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. ЧДД = 24 в мин. Пульс 108 в мин. АД = 125 и 70 мм рт.ст.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

|Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,4 |м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |138 |м. 130-160 + ж. 120-140 |Гематокрит (HCT),% |42 |м. 39-49 + ж. 35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |0,94 |0,8-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |90 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |33 |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |36,0 |32,0-37.0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |6 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |300 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |12 |4-9 3+|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |8 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |64 |47-72 |Эозинофилы, % |1 |1-5 |Базофилы, % |0 |0-1 |Лимфоциты, % |22 |19-37 |Моноциты, % |5 |2-10 |СОЭ, мм/ч |24 |м. 2-10 + ж. 2-15 |===

Цитологический анализ мокроты

лейкоциты - 70-80 в поле зрения, местами сплошь покрывают все поле зрения, + макрофаги - много, + спирали Куршмана – 2 в препарате, + кристаллы Шарко-Лейдена - не найдены, + эозинофилы – не найдены. + БК и атипичные клетки не обнаружены

С-реактивный белок

20 нг/мл (0-5)

Микробиологическое исследование мокроты

Streptococcus pneumoniae 107 КОЕ/мл

Микробиологическое исследование пунктата плевральной полости

Роста микрофлоры не выявлено

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
билирубин общий, мкмоль/л	10	3-20
общий белок, г/л	73	62-81
калий, ммоль/л	4,9	3,5-5,1
натрий, ммоль/л	142	135-145
хлор, ммоль/л	108	101-110
холестерин, моль/л	4,3	4,0-6,5
креатинин, мг/дл	0,9	0,8-1,2
глюкоза, моль/л	4	3,3-5,5
АСТ, ед/л	15	5-40
АЛТ, ед/л	17	5-40

Результаты инструментальных методов обследования

Функция внешнего дыхания

Исходно ОФВ1 - 60% (1330 мл), + ФЖЕЛ - 76% (2000 мл), + МОС25 - 41%, + МОС50 - 32%, + МОС75 - 30%, + ОФВ1/ФЖЕЛ = 66%; + После ингаляции атровента: ОФВ1 - 66% (1465 мл), + ФЖЕЛ - 80% (2120 мл), + МОС25 - 54%, + МОС50 - 35%, + МОС75 - 33%, + ОФВ1/ФЖЕЛ = 69%

Рентгенография органов грудной клетки

Свежих очаговых и инфильтративных изменений нет, легочные поля повышенной прозрачности

Электрокардиография

Ритм синусовый, правильный, ЧСС 108 уд/мин, электрическая ось сердца правильно расположена, нарушений проводимости, гипертрофии, ишемии различных отделов миокарда не выявлено

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ кровимикробиологическое исследование пунктата плевральной полостиС-реактивный белокцитологический анализ мокротымикробиологическое исследование мокротыклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

С-реактивный белок
цитологический анализ мокроты
микробиологическое исследование мокроты
клинический анализ крови

Обоснование

Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_0p1odr[(1)] Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_p5ck6h#paragraph_p5ck6h[(1)]

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования. Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_6akohl#paragraph_6akohl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_08e24f#paragraph_08e24f[(2)]

Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной антибиотикотерапии. Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_n1hkk9#paragraph_n1hkk9[(1)]

Из числа лабораторных методов диагностики к обязательно выполняемым относятся исследования клинического анализа крови и цитологии мокроты. + При обострении заболевания наиболее часто встречаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение скорости оседания эритроцитов. Наличие лейкоцитоза служит дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ. Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил. ISBN 978-5-4235-0262-1 (т. 1) https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_6akohl#paragraph_6akohl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_cse452[(1)]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

суточное мониторирование ЭКГрентгенография грудного отдела позвоночникарентгенография органов грудной клеткифункция внешнего дыханияультразвуковое исследование органов брюшной полостиэлектрокардиография

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенография органов грудной клетки
функция внешнего дыхания
электрокардиография

Обоснование

Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_9n69ia[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить спирометрию для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aa3tde[(1)]

ЭКГ относится к обязательным методам обследования и позволяет у ряда больных обнаружить признаки гипертрофии и/или перегрузки правых отделов сердца, однако эти признаки могут изменяться при развитии эмфиземы и не соответствовать общепринятым критериям. Данные ЭКГ в большинстве случаев помогают исключить (или уточнить) кардиальный генез респираторной симптоматики. Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А.Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С.519 https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_h59h19#paragraph_h59h19[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_4mt6qp[(1)]

Диагноз

У пациента с приведенной клинической картиной дифференциальный диагноз должен проводиться между

Отметьте все подходящие варианты.

инфарктом миокарда, миокардитом и отёком лёгкихстриктурой дыхательных путей, пролапсом трахеи и психогенным кашлемобострением инфекционно-зависимой бронхиальной астмы и васкулитомпневмонией, обострением хронического бронхита и ХОБЛ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пневмонией, обострением хронического бронхита и ХОБЛ

Обоснование

На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_6mrph4[(1)]

Диагноз

Основной диагноз можно сформулировать как

Отметьте все подходящие варианты.

Бронхиальная астма инфекционно-аллергическая, не контролируемаяХроническая обструктивная болезнь лёгких 4 степени нарушения бронхиальной проходимости, бронхитический вариант, с выраженными симптомами, в фазе обостренияХроническая обструктивная болезнь лёгких 2 степени нарушения бронхиальной проходимости, смешанный вариант, с выраженными симптомами, в фазе обостренияХронический катаральный бронхит в фазе обострения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Хроническая обструктивная болезнь лёгких 2 степени нарушения бронхиальной проходимости, смешанный вариант, с выраженными симптомами, в фазе обострения

Обоснование

В пересмотре документа GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) в 2011 году была предложена новая классификация, основанная на интегральной оценке тяжести больных ХОБЛ. Она учитывает не только степень тяжести бронхиальной обструкции (степень нарушения бронхиальной проходимости) по результатам спирометрического исследования, но и клинические данные о пациенте: количество обострений ХОБЛ за год и выраженность клинических симптомов по шкале mMRC (modified Medical Research Council Dyspnea Scale) и тесту CAT (COPD Assessment Test). https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl2[(1)] С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка: • степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости; • выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2); • частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2); • фенотипа ХОБЛ (если это возможно); • осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гпертензии и др.); • сопутствующих заболеваний.

Диагноз

Определение выраженности клинических симптомов у пациента возможно провести по шкалам

Отметьте все подходящие варианты.

CURB-65, SMART-COPMDRD, CKD-EPICAT, mMRCHAS-BLED, CHA2DS2-VASc

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

CAT, mMRC

Обоснование

Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#Приложение_Г2_Оценочный_тест_по_ХОБЛ_cat_copd_assessment_test[(1)] Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#Приложение_Г1_Оценка_одышки_по_шкале_mmrc[(2)]

Диагноз

Обязательным критерием диагноза ХОБЛ служит

Отметьте все подходящие варианты.

значение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% в постбронходилатационной пробеобнаружение большого числа лейкоцитов в общем анализе кровиобнаружение большого числа лейкоцитов в цитологическом анализе мокротыучастие вспомогательной дыхательной мускулатуры

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

значение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% в постбронходилатационной пробе

Обоснование

Для подтверждения диагноза ХОБЛ по данным спирометрии рекомендуется использовать критерий экспираторного ограничения воздушного потока - ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_cckp3d[(1)]

Лечение

Для лечения обострения заболевания необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

бронходилататор (беродуал) через небулайзернедокромил натрия (тайлед) через дозированный аэрозольный ингаляторкромоглициевая кислота (интал) через дозированный аэрозольный ингаляторглюкокортикостероид (будесонид) через небулайзер

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бронходилататор (беродуал) через небулайзер

Обоснование

Назначение бронходилататоров является ключевым звеном терапии обострения ХОБЛ. Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид). https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_4utpp1[(1)] Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов.

Лечение

Наряду с бронхолитическими средствами пациенту необходимо назначить +______________+ препарат

Отметьте все подходящие варианты.

ритмурежающий (атенолол)противокашлевой (кодеин)противогрибковый (амфотерицин В)муколитический (N-ацетилцистеин)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

муколитический (N-ацетилцистеин)

Обоснование

Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях, особенно если не проводится терапия ИГКС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_vtlek7[(1)]

Лечение

После проведенного лечения у пациента купировано обострение заболевания. Для дальнейшего лечения стабильного течения заболевания необходимо назначить

Отметьте все подходящие варианты.

метилксантина короткого действияβ2-адреномиметика короткого действияβ2-адреномиметик длительного действия и М-холинолитик длительного действияМ-холинолитика короткого действия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

β2-адреномиметик длительного действия и М-холинолитик длительного действия

Обоснование

Рекомендуется комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_kl7s0g[(1)] Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_3kmcb1[(2)]

Лечение

При учащении обострений ХОБЛ в дальнейшем на длительный прием целесообразно будет назначить

Отметьте все подходящие варианты.

сурфактант (куросурф)фенспирид (эреспал)бутамират (омнитус)рофлумиласт (даксас)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рофлумиласт (даксас)

Обоснование

Рофлумиласт рекомендуется назначать пациентам с ХОБЛ с ОФВ1 < 50% от должного, с хроническим бронхитом и частыми обострениями, несмотря на применение ДДБД для уменьшения частоты среднетяжелых и тяжелых обострений https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl6[(1)] При возникновении повторных обострений на терапии комбинацией ДДАХ/ДДБА у пациента без БА и эозинофилии или рецидиве обострений на тройной терапии (ДДАХ/ДДБА/ИГКС), рекомендуется уточнить фенотип ХОБЛ и назначить фенотип-специфическую терапию (рофлумиласт, N-ацетилцистеин, азитромицин и др.

Вариатив

Необходимо предусмотреть вакцинацию против

Отметьте все подходящие варианты.

туберкулёзакоклюшаротавирусной инфекциигриппа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гриппа

Обоснование

Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_b6t8su[(1)] В общей популяции показано, что вакцинация лиц старше 65 лет против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти на 50–68%.

Вариатив

Обязательные мероприятия по изменению образа жизни должны включать в себя

Отметьте все подходящие варианты.

проведение аллергенспецифической иммунотерапииотказ от куренияежегодное стационарное лечение в рамках профилактики обостренийуменьшение двигательного режима

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отказ от курения

Обоснование

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения. Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_a9o81o[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Хроническая обструктивная болезнь лёгких 2 степени нарушения бронхиальной проходимости, смешанный вариант, с выраженными симптомами, в фазе обострения

Об учебных материалах

Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.

Дата медицинской проверки материалов не указана в источнике. Актуальные требования и материалы сверяйте на сайте Методического центра аккредитации специалистов.

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз