Фтизиатрия - кейс 115

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Врач фтизиатр приглашен в терапевтическое отделение к пациенту мужчине 24 лет в качестве консультанта.

Жалобы

На небольшую слабость, недомогание, понижение трудоспособности, кашель со скудной мокротой, периодические подъемы температуры тела вечером до 37,4С, небольшую болезненность в межлопаточной области слева, повышенную потливость в ночные часы.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение 3,5 недель. Заболевание началось остро, предшествовало переохлаждение. Лечился амбулаторно 10 дней, получил амоксициллин 0,5г 3 раза в день перорально без эффекта, затем был госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом «внебольничная пневмония». При поступлении в стационар выполнен общеклинический анализ крови: эритроциты 4,2х1012/л, гемоглобин 140 г/л, лейкоциты 8,6х109/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 72%, лимфоциты – 17%, моноциты – 8%, СОЭ – 20мм/ч. Общий анализ мочи без особенностей. Кровь на ВИЧ, вирусные гепатиты – отрицательная. Посев мокроты на вторичную флору с определением чувствительности к антибиотикам не выполнялся. Проведено рентгенологическое обследование органов грудной клетки, при котором выявлен участок затемнения в 6 сегменте левого легкого. В стационаре получил цефтриаксон 1г 2 раза в день внутримышечно в течение 10 дней, отхаркивающие препараты. После 10 дней лечения цефтриаксоном отметил улучшение общего самочувствия, но сохраняются слабо выраженные симптомы интоксикации в виде непостоянной субфебрильной температуры, ночной потливости, утомляемости, сухого кашля. При рентгенологическом контроле динамики процесса не получено: сохраняется участок затемнения средней интенсивности, с нечеткими контурами в проекции 6 сегмента левого легкого.

Анамнез жизни

Рос и развивался нормально. Профессия: укладчиком асфальта работает 4 года. Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции. Хронические заболевания отрицает. Наследственность по хроническим заболеваниям не отягощена. Эпидемиологический анамнез: дядя болел туберкулезом, был периодический бытовой контакт 1,5 года назад. У себя в прошлом туберкулез отрицает. Предыдущая флюорография 2 года назад – норма. Вредные привычки: курит с 15 лет, алкоголь употребляет умеренно. Аллергоанамнез: сезонный аллергический поллиноз с подросткового возраста в весенне-осеннее время.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Вес 59 кг, рост 175 см. Температура 37,4С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка правильной формы. Слева в межлопаточной области незначительное притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, хрипы не выслушиваются. Над остальной поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 в мин., АД 115/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют. Физиологические отправления в норме.

Результаты инструментального обследования

Компьютерная томография органов грудной клетки

В 6 сегменте левого легкого субплеврально участок затемнения мягкотканой плотности 12х19 мм. В прилежащих участках легочной ткани очаговые тени от 1 до 9 мм.

Результаты лабораторного метода обследования

Микроскопия мокроты с окраской по Цилю-Нельсену трехкратно

Кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) в 3 анализах мокроты не обнаружены