Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка К., 25 лет, обратилась в приемный покой гинекологического стационара.
Жалобы
* на затрудненное сцеживание молока,
* боли в обеих молочных железа, больше слева,
* покраснение кожных покровов левой молочной железы,
* повышение температуры тела до 38-39°С.
Анамнез заболевания
18-е сутки после I своевременных оперативных родов.
Пациентка отмечает лактостаз в течение 10 дней, проводилось сцеживание, охлаждающие компрессы без эффекта. Температура тела не превышала 37°С.
В течение последних 2 дней – усиление болей в молочных железах, больше в левой молочной железе, болезненность при кормлении и сцеживании, повышение температуры тела до 38-39°С.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: в/оспа, хронический тонзиллит
Перенесенные операции: не было.
Семейный анамнез: Наследственность не отягощена.
Аллергоанамнез: без особенностей.
Гемотрансфузионный анамнез: Гемо-плазмотрансфузии отрицает.
Вредные привычки: отрицает.
Менструальная функция: Менструация с 13 лет, установились сразу, регулярные, через 28 дней по 5 дней, умеренные, безболезненные
Гинекологические заболевания: эрозия шейки матки (криодеструкция в 2013г.)
Начало половой жизни с 18 лет.
Беременность первая, самопроизвольная, желанная.
Течение и осложнения беременности: I триместр: ОРВИ с повышением температуры до 37,5°С (парацетамол однократно). II триместр: анемия легкой степени (сидерал).III триместр: анемия легкой степени (сидерал).
Проведено кесарево сечение в экстренном порядке в доношенном сроке беременности в связи с преждевременным излитием околоплодных вод и тазовым предлежанием крупного плода.
Выписана домой на 5 сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии с ребенком под наблюдение врача женской консультации.
Объективный статус
Состояние пациентки средней степени тяжести. Головной боли нет, зрение ясное. Пульс 86, АД прав рука 105/60, левая рука 100/60 мм. рт. ст. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные.
Молочные железы с выраженным нагрубанием с обеих сторон, больше слева. В левой молочной железе в нижне-внутреннем квадранте пальпируется мягко-эластичное образование до 3 см в диаметре с флюктуацией, покраснение и отечность кожи, болезненность при пальпации. Отделяемое из сосков – молоко, отток несколько затруднен. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации во всех отделах. Перитониальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Матка плотная, сократилась хорошо. Выделения из половых путей сукровичные скудные. Мочеиспускание свободное, не учащенное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул был.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Параметр | Результат | Ед.изм | Референсные значения |
|---|
| Лейкоциты / WBC | 24.41 | 10^9^/L | 3,8 - 9,7 |
| Эритроциты / RBC | 3.97 | 10^12^/L | 3,8 - 4,7 |
| Гемоглобин / HGB | 121 | g/L | 117 - 145 |
| Гематокрит / HCT | 0.36 | L/L | 0,34 - 0,45 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 90.7 | fL | 78 - 100 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 30.5 | pg | 27 - 34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 33.6 | g/dL | 31 - 37 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 43.3 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 13.3 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 440 | 10^9^/L | 150 - 400 |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 9.9 | fL | 5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 8.9 | fL | 9,4 - 12,3 |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 17.3 | % | 13 - 43 |
| Тромбокрит / PCT | 0.39 | % | 0,1 - 0,4 |
| Незрел. гран. (отн) / IG% | 0.3 | % | 0 - 0,9 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 93.0 | % | 42 - 75 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 2.3 | % | 18 - 42 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 4.6 | % | 2 - 11 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 0.0 | % | 0 - 5 |
| Базофилы (отн) / BASO% | 0.1 | % | 0 - 1 |
| Незрел. гран. (абс) / IG# | 0.07 | 10^9^/L | 0 - 0,1 |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | 22.71 | 10^9^/L | 1,8 - 7,7 |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 0.55 | 10^9^/L | 1 - 4 |
| Моноциты (абс) / MONO# | 1.12 | 10^9^/L | 0,09 - 0,8 |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0.01 | 10^9^/L | 0,03 - 0,45 |
| Базофилы (абс) / BASO# | 0.02 | 10^9^/L | 0 - 0,15 |
Микробиологическое исследование отделяемого молочных желез
| Параметр | Колонка 1 |
|---|
| Вид микроорганизма | Staphylococcusaureus |
| Биоматериал | грудное молоко |
| Титр | 10^5^ KOE |
| Ванкомицин | S |
| Гентамицин | S |
| Линезолид | S |
| Эритромицин | S |
| Клиндамицин | S |
| Норфлоксацин | S |
| Бензилпенициллин | R |
| Цефокситин | S |
(S) - чувствительный (R) - резистентный.
Количественное определение белка в моче
| Параметр | Значение | Ед.измерения | Норма |
|---|
| Концентрация белка в моче | 0.99 | г/л | 0 - 0,2 |
Результаты инструментального метода обследования
УЗИ молочных желез
*Заключение* УЗИ молочных желез: +
Осмотр затруднен из-за выраженной болезненности +
Молочные железы симметричные, кожа левой молочной железы в нижних квадрантах утолщена до 4 мм. Структура молочных желез смешанная с преобладанием железистой ткани неоднородной структуры, пониженной эхогенности (толщина до 30 мм в наружных квадрантах) – репродуктивный тип строения. Протоки центральных зон извитые с неравномерным просветом, множественными кистовидными расширениями просвета до 8 мм, явлениями лактостаза.
Правая молочная железа – на границе нижних квадрантов визуализируются множественные кисты до 15 мм, в нижне-наружном квадранте визуализируется образование неправильной формы смешанной эхогенности с компонентом повышенной эхогенности 14 мм (зона воспаления)
Левая молочная железа – в верхне-наружном квадранте на фоне отека тканей сохраняются множественные кисты до 9 мм. В нижне-внутреннем квадранте и верхне-внутреннем квадранте визуализируются образования сливного характера 43{asterisk}22 мм изоэхогенной структуры с анэхогенным ободком, контуры ровные и четкие, кровоток при ЦДК не определяется (зона воспаления с участком распада). В центральной зоне (ретроареолярно на 6 ч) – визуализируется образование неправильной формы смешанной эхогенности с компонентом повышенной эхогенности 23{asterisk}18 мм (зона воспаления). В верхне-внутреннем квадранте визуализируется образование смешанной эхогенности с компонентом повышенной эхогенности 15{asterisk}10 мм (зона воспаления).
Регионарные лимфатические узлы (подмышечные, под- и надключичные) – патологически не изменены.
