Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, возраст 21 год, переведена в противотуберкулезный стационар из инфекционного отделения муниципальной больницы.
Жалобы
На выраженную слабость, приступообразный кашель с трудно отделяемой вязкой мокротой, одышку в покое, усиливающуюся при незначительном движении, повышение температуры до 39С, резкое снижение аппетита, снижение массы тела на 20 кг за последние 6 мес., осиплость голоса, боль в горле, учащенное мочеиспускание, диарею 5-6 раз в сутки.
Анамнез заболевания
Туберкулезный контакт с отцом, который 2 года назад умер при прогрессировании фиброзно-кавернозного туберкулеза, МБТ({plus}), данных о лекарственной устойчивости нет, но известно, что лечился неаккуратно, неоднократно прерывал лечение. +
Предыдущая флюорография 1,5 года назад, были выявлены очагово-инфильтративные изменения в 1, 2 сегменте правого легкого, от обследования уклонилась, чувствовала себя удовлетворительно. +
В течение последнего полугода появились и нарастали слабость, одышка, кашель, значительно ухудшился аппетит. Потеряла около 20 кг массы тела, Последние 2 месяца беспокоит фебрильная лихорадка. +
При значительном ухудшении самочувствия вызвала скорую помощь. В общей лечебной сети находилась в течение 3 дней с диагнозом двусторонняя полисегментарная пневмония, получала неспецифическую антибактериальную терапию, дезинтоксикационные средства. В мокроте в трех анализах были выявлены КУМ 3{plus}, в связи с чем переведена в противотуберкулезный стационар.
Анамнез заболевания
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки. +
Описание: по всем легочным полям интенсивное неоднородное затемнение с полостями распада и множественными сливными очагами. +
Общеклинический анализ крови: эритроциты 2,3х1012/л, гемоглобин 77 г/л, лейкоциты 12,3х109/л, эозинофилы – 0%, палочкоядерные нейтрофилы – 15%, сегментоядерные нейтрофилы – 73%, лимфоциты – 9%, моноциты – 3%, СОЭ – 56 мм/ч. +
Общий анализ мочи: прозрачная, соломенно-желтая, удельный вес 1019, белок 0,17 г/л, лейкоциты 4-5 в п/з, эритроциты 2-3 в п/з, цилиндры гиалиновые 1-2 в п/з. +
Кровь на ВИЧ и вирусные гепатиты – отрицательный результат.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально. +
Перенесенные заболевания: периодические ОРВИ, частые ангины в детстве. +
ВИЧ-инфекцию, гепатиты, вензаболевания, малярию, дизентерию, тифы, паратифы отрицает. +
Постоянной работы не имеет. Социально дезадаптирована. +
Вредные привычки: курение.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Самочувствие тяжелое. Сознание ясное. Вялая, гиподинамичная. Положение вынужденное сидя из-за одышки. +
Температура 39,5С. +
Подкожно-жировой слой не выражен: кахексия. Рост 160 см, масса тела 29 кг. +
Отмечается бледность кожных покровов с лихорадочным румянцем на щеках, цианоз губ, тургор снижен. Периферическая лимфоаденопатия: увеличены 7 групп периферических лимфатических узлов, плотно-эластические, безболезненные, неспаянные. Стопы пастозны. +
Голос сиплый. Над легкими на фоне ослабленного дыхания выслушиваются обильные сухие и влажные разнокалиберные хрипы, частота дыхательных движений в покое 28-30 в минуту, при незначительном движении до 36 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 108 в минуту. +
В полости рта белые налеты на слизистых, изъязвления. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень увеличена и выступает на 3 см из-под правой реберной дуги. Стул жидкий 5-6 раза в день. +
Мочеиспускание свободное, безболезненное, учащенное. +
Менингеальные знаки отрицательные.
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография органов грудной клетки
КТ- исследование ОГП - на фоне массивного интенсивного затемнения видны гигантские полости распада, смещение средостения в сторону поражения, бронхогенные очаги отсева с обеих сторон. При лобулярном и ацинозном казеозе выявляются множественные очаги инфильтрации с тенденцией к слиянию и распаду.
Фибробронхоскопия
Диффузный творожистый бронхит с казеозным поражением перибронхиальной ткани, обнаружение МБТ в диагностическом материале, полученном при бронхоскопии
УЗИ почек
Обе почки бобовидной формы. Левая почка несколько опущена, правая расположена обычно. Контуры их четкие, ровные. Паренхима однородной эхогенности. Чашечно-лоханочная система обеих почек без особенностей. Гиперэхогенные включения не определяются
Результаты обследования
Консультация ЛОР врача и ларингоскопии
*Заключение*: туберкулез гортани
Микробиологическое исследование кала на обнаружение микобактерий туберкулеза
Обнаружены КУМ в кале, получен рост колоний МБТ 1+ на жидкой и плотной питательной среде
Микробиологическое исследование осадка мочи на обнаружение микобактерий туберкулеза
Обнаружены КУМ в моче
Результаты обследования
Диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Папула 0 мм
Результаты обследования
Молекулярно-генетическое исследование с целью определения лекарственной чувствительности, как минимум, к рифампицину
Выделена ДНК МБТ, определены мутации в генах, кодирующих лекарственную устойчивость к рифампицину
Дополнительная информация
Через 3 недели получен результат теста на лекарственную чувствительность в системе _ВАСТEС MGIT_, выявлена лекарственная устойчивость к рифампицину, изониазиду, стрептомицину, канамицину, амикацину, этамбутолу. Сохранена чувствительность к пиразинамиду, протионамиду, ПАСК, капреомицину.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерная томография органов грудной клетки
фибробронхоскопия
Обоснование
Рекомендуется выполнить компьютерную томографию органов грудной клетки пациентам с туберкулезом легких для детализации выявленных изменений по результатам рентгенографии грудной клетки, а также лихорадящим пациентам с ВИЧ-инфекцией и выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.]
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_8d41so[(1)]
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия). В настоящее время чаще проводится видеобронхоскопия— эндоскопическое исследование бронхов. Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.]
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_p3tdbn[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
микробиологического исследования кала на обнаружение микобактерий туберкулеза
консультации ЛОР врача и ларингоскопии
микробиологического исследования осадка мочи на обнаружение микобактерий туберкулеза
Обоснование
Казеозная пневмония, диссеминированные процессы в легких часто сопровождаются наличием внелегочных локализаций. У пациентки в клинической картине имеются указания на поражение гортани (осиплость голоса, кишечника (диарея) мочевыводящих путей (учащенное мочеиспускание). При внелегочных локализациях туберкулезного процесса наряду с общими симптомами интоксикации у больных отмечаются и местные проявления заболевания.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_vsbp6l#paragraph_vsbp6l[(1)]
Симптомами туберкулеза гортани являются охриплость вплоть до афонии, сухость и першение в горле. Боль при глотании — признак поражения надгортанника и задней полуокружности входа в гортань. Заболевание развивается на фоне прогрессирования основного туберкулезного процесса в легких. Симптомы поражения гортани могут быть первым клиническим проявлением заболевания туберкулезом, чаще всего бессимптомно протекающим диссеминированным туберкулезом легких. Эти симптомы свидетельствуют о развитии типичных осложнений генерализованного туберкулеза, казеозная пневмония, диссеминированные процессы в легких часто сопровождаются наличием внелегочных локализаций
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 446 с. - ISBN 978-5-9704-2493-3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_to1eqd#paragraph_to1eqd[(1)]
Для лабораторной диагностики туберкулеза используют любой доступный для исследования материал в соответствии с локализацией процесса: мокроту, бронхоальвеолярный смыв, исследование плевральной, синовиальной, асцитической жидкостей. Больным с подозрением на ВЛТ при соответствующей локализации так же возможно исследование осадка мочи, эякулята, секрета простаты, менструальной крови, отделяемого из уха, отделяемого свищей, пунктатов, биоптатов, ликвора и др.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.]
Раздел 2.3. Лабораторная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_ref7mp[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диагностическую пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении
Обоснование
Рекомендуетсявключение внутрикожной пробы с Аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.]
Раздел 2.5.1. Иммунодиагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_uln79i[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
молекулярно-генетическое исследование с целью определения лекарственной чувствительности, как минимум, к рифампицину
Обоснование
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезомрекомендуетсяопределение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) с определением чувствительности к изониазиду и рифампицину или как минимум к рифампицину
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.]
Раздел 2.3. Лабораторная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_k59v71[(1)]
В последние годы, часто диагностируют туберкулез с множественным поражением органов и систем. Генерализованный туберкулез - диссеминированное и казеозное поражение легких, печени, селезенки, почек, кишечника, мозговых оболочек, других органов и систем. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием пациента, выраженными симптомами интоксикации. Туберкулезный процесс имеет тенденцию к неблагоприятному течению
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.]
Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_vtvm3u[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дыхательная недостаточность 3 ст., недостаточность кровообращения 2 А ст
Обоснование
Продукты жизнедеятельности МБТ и образующиеся при распаде легочной ткани биологически активные вещества вызывают серьезные изменения гомеостаза. Без лечения казеозная пневмония часто приводит к летальному исходу. Его основной причиной является легочно-сердечная недостаточность на фоне разрушения легочной ткани дыхательной недостаточности) и резко выраженной интоксикации.
Перельман М.И., Богадельникова И.В. Фтизиатрия : учебник / М.И.Перельман, И.В.Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — Гл 12. Казеозная пневмония. – С. 143-149.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_dgvjvv#paragraph_dgvjvv[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
четвертого (IV)
Обоснование
Рекомендуется назначение стандартного IV режима химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.]
Раздел 3.1 Химиотерапия
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#list_item_hlj9dc[(1)]
Необходимо включение в схему бедаквилина, линезолида, левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, циклосерина или теризидона и других препаратов в соответствии с данными о лекарственной чувствительности возбудителя источника инфекции или с учетом данных анамнеза пациента о применении лекарственных препаратов
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.]
Раздел 3.Лечение п.3.1.4. Четвертый режим химиотерапии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_15l7kl[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
8
Обоснование
Длительность интенсивной фазы IV режима должна составлять 8 месяцев и более до получения двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российское общество фтизиатров. 2015 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2018_2[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Российское общество фтизиатров. 2015 г.]
Раздел 4.2. Режимы химиотерапии – С.23.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2018_2/index.html#paragraph_b18h86[(1)]
Препараты, рекомендованные для использования в составе более длительных режимов химиотерапии МЛУ-ТБ. Группа A: препараты, используемые в первоочередном порядке: левофлоксацин/моксифлоксацин, бедаквилин и линезолид; Группа B: препараты, включаемые в режим во вторую очередь: клофазимин, циклосерин/теризидон; Группа C: препараты, добавляемые в режимы химиотерапии в случае невозможности использования препаратов из групп A и B. При невозможности составления схемы терапии из выше перечисленных препаратов в схему терапии могут быть включены протионамид или этионамид, аминосалициловая кислота
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.]
Раздел 3. Лечение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16/index.html#paragraph_9n944v[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
иммунодефицитного состояния
Обоснование
Имеются основные критерии диагноза казеозной пневмонии: интенсивные затемнения на рентгенограмме, обильное бактериовыделение, тяжелое состояние, признаки иммунодефицита (отрицательные иммунологические пробы, лимфопения). Отрицательная реакция на туберкулин является проявлением отрицательной анергии — типичного признака казеозной пневмонии
Перельман М.И., Богадельникова И.В. Фтизиатрия : учебник / М.И.Перельман, И.В.Богадельникова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. — Гл. 12. Казеозная пневмония. – С. 143-149.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_vflotf#paragraph_vflotf[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
экскреторной урографии
Обоснование
Рекомендуется экскреторную урографию выполнять больным с подозрением на нефротуберкулез
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез мочеполовых органов. 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_355[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез мочеполовых органов. 2016 г.]
Раздел 2.4.Инструментальная диагностика
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_355/index.html#list_item_ekk7g[(1)]
