Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 398

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

Критерии диагностики и категории ХОБЛ.png

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 70 лет госпитализирован в экстренном порядке в отделение пульмонологии.

Жалобы

Кашель с вязкой желто-зеленого цвета мокротой до 100 мл в сутки, одышку при незначительной физической нагрузке, общую слабость, отеки стоп, повышение температуры до 37,6°С.

Анамнез заболевания

Курит 1-1,5 пачки сигарет в день с молодого возраста. В детстве болел пневмонией. Около 20 лет отмечает кашель с мокротой, неоднократно лечился амбулаторно по поводу хронического бронхита с обострениями в весенне-осенний период. Последние 5 лет – одышка при ходьбе, свистящее дыхание при нагрузках и по ночам. Полгода назад лечился стационарно в связи с обострением бронхита (выписка не предоставлена). Рекомендации, данные при выписке, не соблюдал, при нарастании одышки использовал беродуал. Самочувствие ухудшилось 10 дней назад – после переохлаждения повысилась температура до 37,5 – 38°С, увеличилось количество откашливаемой мокроты, которая приобрела желтовато-зеленый оттенок, наросла одышка до степени удушья. По назначению участкового терапевта, принимал парацетамол, амоксиклав, однако, самочувствие не улучшилось, дано направление на госпитализацию.

Анамнез жизни

* В течение 10 лет – повышается АД (максимально до АД 170/100, привычное 140/90 мм рт. ст.), лечения не получает. Страдает остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, оперирован по поводу межпозвоночной грыжи (3 года назад). * Работал аккумуляторщиком на заводе, по достижении пенсионного возраста не работает. * Курит, алкоголем не злоупотребляет. * Аллергоанамнез: аллергическая реакция на новокаин (крапивница). * Наследственность по легочной патологии не отягощена. * Социально-бытовые условия удовлетворительные.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Вес 86 кг, рост 164 см. Температура 37,2°С. Кожные покровы лица, шеи с цианотичным оттенком, шейные вены набухшие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка – расширена в передне-заднем направлении, расширены межреберные промежутки, эпигастральный угол тупой. Над легочной поверхностью перкуторный звук с коробочным оттенком, голосовое дрожание равномерно ослаблено. Дыхание везикулярное, равномерно ослабленное, масса сухих свистящих хрипов по всем легочным полям, выдох удлинен, разнокалиберные, преимущественно в нижне-боковых отделах влажные хрипы. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС 100 в мин., АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – на 1,5 см из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации, плотноватой консистенции, размеры по Курлову 13-11-9. Отеки стоп. Стул, диурез без особенностей. По шкале mMRC – 4 степень выраженности одышки, по CAT тесту 30 баллов.

Вопросы по задаче

План обследования

Для постановки диагноза данному пациенту целесообразно назначить следующие лабораторные методы исследования

Отметьте все подходящие варианты.

общий анализ кровибиохимический анализ кровиобщий анализ мочиобщий анализ мокротыопределение уровня С-реактивного белкаопределение прокальцитонина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ крови
общий анализ мокроты
определение уровня С-реактивного белка

Обоснование

Всем больным рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы для оценки вероятности бактериальной инфекции и возможности неблагоприятного прогноза https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_cse452[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_flf9ln[(2)]

для определения количества лейкоцитов, как маркера выраженности инфекционного воспалительного процесса, для выявления атипичных клеток (исключение опухоли) Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 768 с. - ISBN 978-5-9704-5323-0 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970453230/?anchor=list_item_1t7nvh#list_item_1t7nvh[(1)]

В качестве обязательного диагностического минимума при поступлении в стационар рекомендуется определение С-реактивного белка сыворотки крови, Для улучшения диагностики и подходов к терапии обострений ХОБЛ рекомендуется использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_flf9ln[(1)]

План обследования

Для постановки диагноза следует назначить инструментальные методы исследования

Отметьте все подходящие варианты.

спирометриюпульсоксиметриютрансторакальное ультразвуковое исследование грудной полостирентгенографию органов грудной клеткиЭКГ в стандартных отведенияхУЗИ органов брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

спирометрию
пульсоксиметрию
рентгенографию органов грудной клетки

Обоснование

Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aa3tde[(1)]

Всем пациентам рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_9n69ia[(1)]

Рентгенография органов грудной клетки показана как часть первоначального обследования пациента с ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aj92g8[(1)]

План обследования

Для определения выраженности дыхательных расстройств у данного пациента целесообразно определить/выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

концентрацию α1-антитрипсинафракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO)тест с метахолиноманализ газов артериальной крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

анализ газов артериальной крови

Обоснование

Проведение анализа газов артериальной крови рекомендуется пациентам с ХОБЛ при значении SaO2≤92% по данным пульсоксиметрии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_57jc3p[(1)]

План обследования

Принимая во внимание имеющиеся у пациента симптомы сердечной недостаточности для уточнения характера кардиальной патологии следует выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

маркеры некроза миокардабодиплетизмографиюмониторирование ЭКГ по Холтеруэхокардиографию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

эхокардиографию

Обоснование

ЭХОКГ в настоящее время признается референсным тестом в диагностике СН. Изменения при ЭХОКГ часто ложатся в основу диагноза СН у пациентов с ХОБЛ в условиях малой диагностической значимости других критериев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]

План обследования

Признаками развившегося хронического легочного сердца будут

Отметьте все подходящие варианты.

адинамия и сонливостьвыраженная бронхообструкция и снижение сатурацииодышка в покое и тахикардияпериферические отеки или повышение давления в яремных венах

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

периферические отеки или повышение давления в яремных венах

Обоснование

Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии ПЖ и в итоге — к легочному сердцу и правожелудочковой недостаточности. Подъем давления в яремных венах и наличие небольших отеков на голеностопных суставах являются наиболее частыми признаками, по которым судят в клинической практике о наличии легочного сердца. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_5e3oaf[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_6bk473[(2)]

План обследования

Принимая во внимание клиническую картину и особенности течения ХОБЛ у данного пациента, наиболее вероятными патогенными микроорганизмами, вызывающими обострение помимо _H. influenzae_ и пенициллин-резистентных _Streptococcus pneumoniae_, могут быть

Отметьте все подходящие варианты.

_{nbsp}S. pneumoniae, M.catarrhalis_энтеробактерии, _P. aeruginosa__{nbsp}M. pneumonia, S. pneumoniae__{nbsp}M. catarrhalis, Chl. pneumoniae_

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

энтеробактерии, _P. aeruginosa_

Обоснование

У пациентов с ХОБЛ крайне тяжелого течения при постоянной продукции гнойной мокроты, ОФВ1 <30% должного значения возрастает вероятность участия в воспалении H. influenzae, пенициллин-резистентных Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae и P. аerogenosa. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_c41cs9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl10[(2)]

План обследования

К неблагоприятным факторам риска исхода обострения заболевания у пациента, помимо возраста, относятся

Отметьте все подходящие варианты.

курение, SpO2 88%, артериальная гипертензиякурение, легочная гипертензиякурение, ОФВ1/ФЖЕЛ 50%, эмфизема легкиххроническая сердечная недостаточность, ОФВ1 26%

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

хроническая сердечная недостаточность, ОФВ1 26%

Обоснование

Факторы риска неблагоприятного исхода терапии: пожилой возраст, низкие значения ОФВ1, частые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_77c3up[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#_footnote_2[(2)]

План обследования

Исследование, которое необходимо назначить пациенту для выявления сердечной недостаточности с целью назначения оптимальной поддерживающей терапии, включает

Отметьте все подходящие варианты.

определение уровня натрийуретических пептидоввыполнение велоэргометрииисследование коагулограммыисследование крови на Д-димер

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

определение уровня натрийуретических пептидов

Обоснование

Скрининг уровня натрийуретических пептидов и выполнение ЭХОКГ у амбулаторных и стационарных пациентов с ХОБЛ может быть стратегией раннего выявления СН и выделения пациентов высокого риска с коррекцией применяемых терапевтических стратегий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)]

План обследования

Предикторами инфекции P.aeruginosa у данного пациента будет

Отметьте все подходящие варианты.

пожилой возрастинтоксикационный синдромгнойный характер мокротыОФВ1 26%

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ОФВ1 26%

Обоснование

К предикторам инфекции P.aeruginosa относятся: частые курсы антибиотиков (>4 за год); ОФВ1< 30%; выделение P.aeruginosa в предыдущие обострения, колонизация P.aeruginosa; частые курсы системных ГКС (>10 мг преднизолона в последние 2 недели); бронхоэктазы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl10[(1)]

Диагноз

Принимая во внимание данные физикального осмотра, лабораторных и инструментальных методов исследования, можно поставить диагноз ХОБЛ +_____+ степень бронхиальной обструкции, группа +_____+ по GOLD, в стадии +_______________+. Хроническая сердечная недостаточность

Отметьте все подходящие варианты.

IV, крайне тяжелая; E; тяжелого обостренияII, средне тяжелая; А; тяжелого обостренияIII, тяжелая; Е; обострения средней степени тяжестиII, средне-тяжелая; В; обострения средней степени тяжести

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

IV, крайне тяжелая; E; тяжелого обострения

Обоснование

Степень тяжести оценена по спирометрической классификации GOLD, использована также классификация GOLD2011. Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ: I ст. Легкая индекс Тиффно (ИТ) < 0,7 (70 %) ОФВ1 80% II ст. Среднетяжелая ИТ < 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80% III ст. Тяжелая ИТ < 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 < 50% IV ст. Крайне тяжелая ИТ< 0,7 (70 %) ОФВ1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью. У пациента ИТ 50%, ОФВ1 26%, что соответствует 4 стадии (крайне тяжелой степени) ХОБЛ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/603_3/#ris1[(1)]

Лечение

Препаратом 1-й линии для купирования обострения у пациента будет

Отметьте все подходящие варианты.

ампициллиназитромицингентамицинципрофлоксацин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ципрофлоксацин

Обоснование

Препаратами 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ крайне тяжелого течения с высокой вероятностью участия в воспалении Enterobacteriaceae и P. аerogenosa являются ципрофлоксацин и другие антибиотики с антисинегнойной активностью. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl10[(1)]

Лечение

В период обострения ХОБЛ помимо бронхолитиков, антибиотиков, глюкокортикостероидов пациенту показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

ингибитора фосфодиэстеразы-4 (рофлумиласт)мукоактивных препаратов (N-ацетилцистеина, карбоцистеина)антигистаминных препаратоввитаминов группы В

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

мукоактивных препаратов (N-ацетилцистеина, карбоцистеина)

Обоснование

Назначение N-ацетилцистеина и карбоцистеина рекомендуется больным ХОБЛ при бронхитическом фенотипе и частых обострениях https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_5pjqkn[(1)]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование