Лечебное дело (ПП) - кейс 298

Правильный ответ:

• анализ кала на скрытую кровь
• общий анализ крови

Обоснование

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения скрытых язвенных кровотечений рекомендуется проведение исследования кала на скрытую кровь. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_aaci53[(1)]

Всем пациентам с ЯБ с целью исключения анемии как следствия скрытых язвенных кровотечений рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня гемоглобина и оценкой гематокрита. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_ns9bbn[(2)] Комментарии: Клинический анализ крови при неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_0pqo8t[(2)]

Правильный ответ:

• фиброэзофагогастродуаденоскопия
• электрокардиография

Обоснование

Всем пациентам с подозрением на ЯБ, при отсутствии противопоказаний, с целью подтверждения диагноза рекомендуется проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_3gkoig[(1)] Комментарии: Плановое эндоскопическое исследование подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, форму, размеры, глубину, состояние дна и краев язвы, позволяет выявить признаки пенетрации, рубцовой деформации и стенозирования просвета органа. Плановое эндоскопическое исследование дает возможность обнаружить другие сопутствующие изменения слизистой оболочки и определить нарушения гастродуоденальной моторики. Для оценки стадии язвенного процесса (обострение, заживление, рубцевание) целесообразно использовать общепринятую классификации Sakita и Miwa. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_f6a03l[(2)]

Регистрация 12-канальной ЭКГ во время или сразу после приступа боли в грудной клетке с расшифровкой, описанием и интерпретацией электрокардиографических данных для выявления признаков ишемии рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP157_24/#list_item_oup746[(1)] Учитывая активные жалобы на боли в области эпигастрия с иррадиацией в левую лопатку и левую часть грудной клетки, у пациента нельзя исключить ИБС, чем обусловлена необходимость проведения ЭКГ.

Правильный ответ:

• Язвенной болезни желудка

Обоснование

Диагноз язвенной болезни установлен на основании: * анамнестических данных (характерных жалоб); * физикального обследования (обнаружение болезненности в области эпигастрия при пальпации) * инструментального обследования (обнаружение язвенного дефекта при эндоскопическом исследовании) https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_v64n8o[(1)]

Правильный ответ:

• дефицита массы тела

Обоснование

Таблица 1. Классификация ожирения по ИМТ, ВОЗ, 1997 г. |Масса тела |ИМТ, кг/м2 |Риск сопутствующих заболеваний |Дефицит массы тела |<18,5 |Низкий (повышен риск других заболеваний) |Нормальная масса тела |18,5- 24,9 |Обычный |Избыточная масса тела |25,0-29,9 |Повышенный |Ожирение I степени |30,0-34,9 |Высокий |Ожирение II степени |35,0-39,9 |Очень высокий |Ожирение III степени |≥40 |Чрезвычайно высокий {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/28_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/28_3/#table_881u77[(1)]

Правильный ответ:

• остеоартрит

Обоснование

Боли в коленных суставах на протяжении 4 месяцев, усиливающихся при движении, положительный эффект при использовании кетопрофена форте (НПВС) Основными клиническими проявлениями ОА являются: * боли в суставах механического характера (появляющиеся или усиливающиеся после физических нагрузок); * скованность (феномен “замороженного” сустава после периода покоя), длительность которой не превышает, как правило, 30 мин; * ограничение объема движений; * крепитация (“хруст” при движении в суставе); * припухлость околосуставных тканей за счет суставного выпота. https://library.mededtech.ru/rest/documents/Klinicheskie%20rekomendatsii%20Komorbid/[Клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов. Коморбидная патология в клинической практике, 2017 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Klinicheskie%20rekomendatsii%20Komorbid/#paragraph_2on1a[(1)]

Правильный ответ:

• быстрый уреазный тест

Обоснование

Всем пациентам с ЯБ с целью определения показаний к эрадикационной терапии рекомендуется проведение тестирования на наличие инфекции _Н. рylori_ с помощью 13С- дыхательного уреазного теста или определения антигена _Н. рylori_ в кале, а при одновременном проведении ЭГДС - с помощью быстрого уреазного теста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_ph7u20[(1)] Поскольку пациенту рекомендовано проведение ЭГДС, в качестве диагностики _Н. рylori_ целесообразно выполнить быстрый уреазный тест.

Правильный ответ:

• ингибиторы протонной помпы

Обоснование

В настоящее время ИПН являются средством базисной терапии обострения ЯБ. Они назначаются с целью купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки. Лишь препараты группы ИПН могут выполнить после их приема условия необходимой продолжительности повышения рН в желудке, требующейся для заживления гастродуоденальных язв. Многочисленные рандомизированные сравнительные исследования (включая мета-аналитические) свидетельствовали о значительно более высокой эффективности ИПН по сравнению с Н2-блокаторами в устранении клинических симптомов и достижении рубцевания язв [26, 27]. Недавний мета-анализ продемонстрировал, что ИПН практически в 1,5 раза эффективнее Н2-блокаторов в рамках эпителизации язвенного дефекта (ОШ 5,22, 95% ДИ: 4,00-6,80 против ОШ 3,80, 95% ДИ: 3,44-4,20; p <0,0001). https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_587uch[(1)]

Правильный ответ:

• 4-6

Обоснование

Пациентам с обострением ЯБ с целью достижения заживления язв рекомендуется проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4-6 недель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#list_item_23fug2[(1)]

Правильный ответ:

• чеснока

Обоснование

Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_g8lim5[(1)]

Правильный ответ:

• биопсию язвы

Обоснование

Малигнизация (озлокачествление) доброкачественной язвы желудка является не таким частым осложнением, как считалось раньше. За малигнизацию язвы нередко ошибочно принимаются случаи своевременно не распознанного инфильтративно- язвенного рака желудка. Диагностика малигнизации язвы не всегда оказывается простой. Клинически иногда удается отметить изменение характера течения ЯБ с утратой периодичности и сезонности обострений. В анализах крови обнаруживаются анемия, повышение СОЭ. Окончательное заключение ставится при гистологическом исследовании биоптатов, взятых из различных участков язвы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_7e5m90[(1)] На основании выявленных при ФЭГДС данных (отягощенный анамнез: отец умер от рака желудка, снижение массы тела, большой размер язвенного дефекта), можно предположить рак-язву желудка, для верификации диагноза требуется выполнение контрольной ФЭГДС с биопсией и тестами на атипичные клетки.

Правильный ответ:

• 5-6

Обоснование

Комментарии: Основные принципы диетического питания пациентов с язвенной болезнью, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенная болезнь, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/277_2/#paragraph_g8lim5[(1)]

Правильный ответ:

• 6 месяцев

Обоснование

Согласно таблице 1, п.12 «Порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н», диспансерные приемы врачом-терапевтом пациентов с ЯБ желудка должны проводится согласно клиническим рекомендациям, но не реже 1 раза в 6 месяцев https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz168_280224/[Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми"] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz168_280224/#table_28mojo[(1)]