Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На ФАП обратился мужчина, 36 лет.
Жалобы
На боли в эпигастральной области, через 40 минут после еды, боли проходят после приема Альмагеля, отрыжку кислым.
Анамнез заболевания
Впервые боли в эпигастральной области, связанные с приемом пищи появились два года назад, после длительной командировки. Лечился самостоятельно, принимал омепразол, альмагель, с улучшением. Ухудшение состояния было прошлой осенью и весной, лечился так же, за медицинской помощью не обращался. Настоящее ухудшение два дня назад, связывает со стрессовой ситуацией, боли значительно сильнее, чем в предыдущий раз, появилась отрыжка кислым.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Профессия: инженер-строитель.
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 25 лет.
* Наследственность: у матери –гипертоническая болезнь, у отца- язвенная болезнь 12 перстной кишки.
* Вредные привычки: курит в течение 7 лет 5-7 сигарет в день.
* Аллергоанамнез: не отягощен.
* Режим питания не соблюдает, ограничивает употребление острой и грубой пищи в связи с появлением дискомфорта в эпигастрии.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура 36, 2°С. Рост 185 см, масса тела 82 кг. ИМТ 23,9 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, ладони холодные, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 19 в 1 мин. Область сердца визуально не изменена, Граница относительной сердечной тупости в пределах нормы, АД 112/75 мм рт. ст. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, 61 в минуту. Язык у корня умеренно обложен беловатым налетом, влажный. Живот мягкий, умеренная точечная болезненность в эпигастральной области, чуть левее срединной линии, на 6 см ниже мечевидного отростка. Печень по краю реберной дуги. Физиологические отправления без особенностей.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий клинический анализ крови
[options="header", cols="^25%,^25%,^25%"]
|====
a| Показатель a| Результат a| Нормы
a| Эритроциты (RBC), {asterisk}10^12^/л a| 4,1 a| м.4,4-5,0
ж.3,8-4,5
a| Гемоглобин (Hb), г/л a| 126 a| м. 130-160
ж. 120-140
a| Гематокрит (HCT),% a| 41 a| м. 39-49
ж. 35-45
a| Цветовой показатель (ЦП) a| 0,92 a| 0,8-1,0
a| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) a| 84 a| 80-100
a| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) a| 28 a| 26-34
a| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл a| 34,6 a| 32,0-37,0
a| Ретикулоциты (RET), ‰ a| 10 a| 2-12
a| Тромбоциты (PLT), {asterisk}10^9^/л a| 310 a| 180-320
a| Лейкоциты (WBC), {asterisk}10^9^/л a| 6,8 a| 4-9
3+^h| Лейкоцитарная формула
a| Нейтрофилы палочкоядерные, % a| 1 a| 1-6
a| Нейтрофилы сегментоядерные, % a| 62 a| 47-72
a| Эозинофилы, % a| 2 a| 1-5
a| Базофилы, % a| 0 a| 0-1
a| Лимфоциты, % a| 33 a| 19-37
a| Моноциты, % a| 2 a| 2-10
a| СОЭ, мм/ч a| 5 a| м. 2-10
ж. 2-15
|====
Исследование кала на скрытую кровь
Реакция кала на скрытую кровь отрицательная
Определение антигена H.pylori в кале
Положительный результат ПЦР на _H.pylori_
Общий (клинический) анализ мочи
| Показатели | Результат | Норма |
|---|
| Цвет | Светло-желтый | От соломенно до янтарно желтого |
| Прозрачность | Прозрачная | Прозрачная |
| Относительная плотность | 1018 | 1010-1025 |
| Реакция | слабокислая | pH от 5 до 7 |
| Белок | нет | отсутствует |
| Глюкоза | нет | отсутствует |
| Кетоновые тела | нет | отсутствует |
| Эпителий: | | |
| плоский | 0-1 в п/зр | 0-5 в п/зр |
| Лейкоциты | 0-1 в п/зр | 0-5 в п/зр |
| Эритроциты: | | |
| измененные | 0-1 | 0-2 в п/зр |
| неизмененные | | 0 |
| Цилиндры: | 0 | отсутствуют |
| Слизь | нет | отсутствуют |
| Соли | нет | отсутствуют |
| Бактерии | нет | отсутствуют |
Результаты инструментального метода обследования
Эзофагогастродуоденоскопия
Пищевод свободно проходим, без патологических изменений, кардия смыкается, в области тела желудка по малой кривизне обнаружен дефект слизистой округлой формы, с четкими ровными краями, размером 8 на 5 мм, глубиной 2 мм, с отеком слизистой вокруг в пределах 7 мм от краев дефекта, дно дефекта покрыто серовато-желтым налетом привратник свободно проходим, луковица 12 п кишки не изменена, 12 перстная кишка без изменений.
