Фтизиатрия - кейс 42

Правильный ответ:

• молекулярно-генетический метод исследования мокроты
• микробиологические исследования мокроты

Обоснование

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_9795qu[(1)]

Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_6n1vud[(1)]

Правильный ответ:

• диаскинтест
• рентгенографию органов грудной клетки

Обоснование

Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексном клинико-лабораторное и рентгенологическое обследовании пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_r64gc4[(1)]

Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_dujhma[(1)]

Правильный ответ:

• Туберкулема верхней доли правого легкого в фазе уплотнения. МБТ(-)

Обоснование

Диагноз постановлен на основании: * бессимптомного течения заболевания, выявления патологии при проведении планового флюорографического обследования (округлая тень в легком более 1 см), * факторов риска - курит более 20 лет, хронический гастрит, * микроскопического исследования: в мокроте КУМ не обнаружены (-), * посев мокроты на MБТ: МБТ не обнаружены (-), * методом ПЦР ДНК МБТ: не обнаружена, * на рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в верхнем доле правого легкого определяется фокус затемнения высокой интенсивности с четкими контурами однородной структуры размерами 3х2 см, единичные плотные очаговые тени, * иммунодиагностика – проба с АТР – папула 15 мм. Туберкулема легких (фокус казеозного некроза более 1,0 см в диаметре, окруженный фиброзной капсулой, различают три патоморфологические варианта: солитарная казеома, слоистая и конгломератная). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_u3vaaf[(1)]

Правильный ответ:

• гамартохондромой, ретенционной кистой, бронхогенной кистой легкого

Обоснование

Дифференцировать туберкулему с периферическими доброкачественными опухолями (гамартохондрома, фиброма и др.) обусловлена большим сходством их клинических и рентгенологических признаков: бессимптомное течение, четкие контуры . В гамартохондромах возможны хрящевые включения, подобные отложению солей кальция в туберкулемах. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_ndob5h#paragraph_ndob5h[(1)] Ретенционная киста бронха возникает при закрытии просвета бронха камнем (бронхолитом) или в результате рубцового стеноза бронха. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_aouq8d#paragraph_aouq8d[(2)] Заполненная бронхогенная киста легкого протекает бессимптомно, с нормальной температурой тела и гемограммой. Симптомы интоксикации появляются лишь при нагноении кисты. На рентгенограммах заполненная киста представлена округлым однородным затемнением с резкими контурами. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_28o7t2#paragraph_28o7t2[(3)] В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся синдромом круглой тени (средостение не смещено): шаровидная пневмония; эхинококковая невскрывшаяся киста (одиночная или множественные тени); туберкулома (одиночная или множественные тени); доброкачественная опухоль (одиночная тень); периферический рак (одиночная тень);метастазы (одиночные или множественные тени). Илясова, Е. Б. Лучевая диагностика : учебное пособие / Е. Б. Илясова, М. Л. Чехонацкая, В. Н. Приезжева. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458778/?anchor=list_item_dfdtu6#list_item_dfdtu6[(1)]

Правильный ответ:

• гистологического исследования

Обоснование

Диагноз туберкулеза считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными данными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и / или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе. У данного больного МБТ (-). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_amhvsn[(1)]

Правильный ответ:

• двух

Обоснование

Капсула туберкулёмы состоит из двух слоев. Внутренний слой, образованный туберкулёзными грануляциями, окружает казеозное ядро туберкулёмы. Наружный слой, представленный концентрически расположенными фиброзными волокнами отграничивает туберкулёму от прилежащей мало изменённой ткани лёгкого. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007- С. 291. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_hsfgp0#paragraph_hsfgp0[(1)]

Правильный ответ:

• хирургического

Обоснование

Хирургическое лечение является компонентом комплексного лечения туберкулеза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#paragraph_q6o0j6[(1)] Показания к операции: туберкулема, кавернозный туберкулез, фиброзно-кавернозный туберкулез. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_b42q9d[(2)]

Правильный ответ:

• 2

Обоснование

При активном туберкулезе органов дыхания химиотерапия перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее двух месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_8nrnlo[(1)] Рациональные сроки хирургического лечения на фоне адекватной химиотерапии туберкулеза по достижению стабилизации составляют: при сформированных туберкулемах после 2 месяцев противотуберкулезной химиотерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_5khdgm[(2)]

Правильный ответ:

• лекарственно-чувствительный

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза следующим группам пациентов с установленным диагнозом при наличии или отсутствии бактериовыделения при установленной чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_i743gn[(1)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду или только рифампицину любым методом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2024г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_3/index.html#list_item_li42i8[(1)]

Правильный ответ:

• неврит зрительного нерва

Обоснование

Наиболее опасный побочный эффект этамбутола - неврит зрительного нерва с обратимым снижением остроты зрения и неспособностью различать красный и зеленый цвета. Перед назначением этамбутола и периодически во время лечения необходима консультация офтальмолога. Венгеровский, А. И. Фармакология : учебник / А. И. Венгеровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467220/?anchor=paragraph_nf2ieh#paragraph_nf2ieh[(1)]

Правильный ответ:

• казеомы

Обоснование

Массивное казеозное ядро и тонкая (1-1,5 мм), хорошо сформированная фиброзная капсула – характерные морфологические признаки наиболее распространенного типа туберкулемы (по М.М. Авербаху и Л.К. Богушу) – это казеомы. Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007- С. 291. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_hsfgp0#paragraph_hsfgp0[(1)]