Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 773
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 65 лет, пенсионер, обратился в приемный покой терапевтического стационара.
Жалобы
На одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, спокойной ходьбе на расстояние 150-300 м; приступы одышки по ночам; отеки нижних конечностей.
Анамнез заболевания
Повышение АД (максимально до 170/100 мм рт. ст.) отмечает в течение 20 лет. Нерегулярно принимал каптоприл под язык. Полгода назад появилась одышка, после чего по назначению участкового терапевта начал принимать торасемид 5 мг и амлодипин 10 мг ежедневно. На фоне лечения одышка уменьшилась. 2 месяца назад от приема торасемида пациент отказался, так как начали беспокоить боли в суставах: предположил, что «вымывается» кальций.
Ухудшение состояния отмечает в течение 3х недель, когда появились отеки, усилилась одышка. АД регулярно не измерял.
Анамнез жизни
Инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет, инфекционные заболевания в анамнезе отрицает. Оперативных вмешательств и переливаний крови не проводилось. Не курит. Аллергических реакций не было. Наследственность не отягощена.
Объективный статус
Состояние средней тяжести за счет одышки. Рост 165 см, масса тела 85 кг, ИМТ 31,2 кг/м2. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, прослушивается третий тон сердца. ЧСС 93 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание. ЧД 28 в мин. Определяется бледность кожных покровов, отечность нижних конечностей до нижней середины голеней. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.
Результаты обследования
Общий анализ крови
Лейкоциты – 6,3х109/л; эритроциты – 4,32 х 1012/л; гемоглобин – 123 г/л; гематокрит – 36,8%; тромбоциты – 176 х 109/л
Анализ крови на NT-proBNP, BNP
NT-proBNP – 135 пг/мл; BNP – 45 пг/мл
Определение СРБ крови
Не определяется
Результаты обследования
ЭКГ
Синусовый ритм с ЧСС 93 уд/мин, отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Эхо-КГ
ФВ - 40%. Уплотнение и утолщение устья аорты. Гипертрофия миокарда ЛЖ и МЖП (13 мм). Диастолическая дисфункция ЛЖ. Митральная регургитация 0-1 степени.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
анализ крови на NT-proBNP, BNP
Обоснование
Для исключения анемии и других причин, приводящих к одышке, назначается развернутый общий анализ крови (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]
Показано для исключения альтернативной причины одышки и определения прогноза.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_uojt24[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Эхо-КГ
ЭКГ
Обоснование
Трансторакальная Эхо-КГ рекомендована для оценки структуры, систолической и диастолической функции миокарда, в том числе у пациентов, находящихся на лечении, потенциально повреждающем миокард (например, химиотерапия), а также для выявления и оценки клапанной патологии, оценки прогноза (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
Раздел 2.4.2 Эхокардиография
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#2_4_2_Эхокардиография[(1)]
ЭКГ в 12ти отведениях рекомендована для определения ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а также выявления иных важных нарушений. ЭКГ помогает определить дальнейший план лечения и оценить прогноз. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
Раздел 2.4.1 Электрокардиография
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тест 6-минутной ходьбы
Обоснование
Проведение нагрузочных тестов рекомендуется для оценки функционального статуса и эффективности лечения. В рутинной клинической практике рекомендуется использовать тест с 6-минутной ходьбой.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_o153jj[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию органов грудной клетки
Обоснование
Рентгенография грудной клетки позволяет обнаружить кардиомегалию (кардиоторакальный индекс более 50%), венозный застой или отек легких.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
Раздел 2.4.3 Прицельная рентгенография органов грудной клетки
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_somjm3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность с промежуточной фракцией выброса (40%), IIб стадия, 3 функциональный класс по NYHA. Ожирение 1 степени
Обоснование
Повышение АД выше 140/90 мм рт. ст. в анамнезе. Контроль АД на фоне приема антигипертензивных препаратов. Признаки ГЛЖ на ЭКГ, ЭхоКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых (2020)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_qg53gf[(1)]
Наличие симптомов ХСН (одышка, слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение, отеки, увеличение печени). ФВ 40% по ЭхоКГ.
Раздел 2.5 Жалобы и анамнез
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_q71k8a[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ШОКС
Обоснование
Шкала оценки тяжести СН (ШОКС) при сборе анамнеза и клиническом обследовании больного позволяет и в динамике позволяет объективизировать симптомы и оценить эффективность проводимого лечения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности B)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
Раздел 2.2 Физикальное обследование
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_jvbi6l[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#app14[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторов АПФ
Обоснование
Ингибиторы АПФ в максимально переносимых дозах применяются у всех больных ХСН I–IV ФК и с ФВ ЛЖ <40% для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния. Отказ от назначения иАПФ больным с низкой и промежуточной ФВ ЛЖ не может считаться оправданным при уровне САД >85 мм рт. ст. и ведет к повышению риска смерти больных с ХСН (класс рекомендаций Ia, уровень доказанности А).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
Раздел 3.1.2.1. Ингибиторы АПФ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#em_3_1_2_1_Ингибиторы_АПФ_em[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диуретики
Обоснование
Диуретики применяются у всех больных ХСН II–IV ФК с ФВЛЖ<40% и признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
Раздел 3.1.2.6. Диуретики
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#em_3_1_2_6_Диуретики_em[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ограничением потребления поваренной соли
Обоснование
При ХСН IФК следует не употреблять соленую пищу (натрий до 3 г/сут, что соответствует 7,5 г соли), при II ФК – не подсаливать пищу (натрий 1,5–2 г/сут, что соответствует 4–5 г соли), ФК III–IV – использовать продукты с пониженным содержанием соли и готовить блюда без соли (натрий – 1 г/сут, что соответствует <3 г соли).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых (2020)]
Раздел 3.3 Немедикаментозное лечение АГ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_hdstv9[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА)
Обоснование
АРА в максимально переносимых дозах применяются у больных ХСН I–IV ФК c ФВЛЖ<40% для снижения комбинации риска смерти и госпитализаций по поводу ХСН при непереносимости иАПФ (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности A)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых (2020)]
Раздел 3.4.2 Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#Ингибиторы_ангиотензинпревращающего_фермента_и_антагонисты_рецепторов_ангиотензина_ii[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
всем больным с симптомами ХСН, связанными с задержкой натрия и воды в организме
Обоснование
Применяются у всех больных ХСН II-IV ФК с ФВ ЛЖ <40 % с признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
Раздел 3.1.2.6. Диуретики
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#em_3_1_2_6_Диуретики_em[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
125
Обоснование
Диагностически значимыми являются уровень BNP более 35пг/мл, уровень NT-proBNP – более 125 пг/мл [15–22] (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.]
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_mq3jok[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность с промежуточной фракцией выброса (40%), IIб стадия, 3 функциональный класс по NYHA. Ожирение 1 степени
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
