Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Родильница, повторнородящая 38 лет, на 3-и сутки послеродового периода, после проведенного экстренного кесарева сечения по поводу острой гипоксии плода, находится в послеродовом отделении на совместном пребывании с ребенком
Жалобы
На уплотнение и боли на внутренней поверхности нижней трети правого бедра, отечность правой нижней конечности, незначительный озноб.
Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы появились внезапно, без видимого провоцирующего фактора, впервые отметила их 3 часа назад, связывала с длительной ходьбой (обследование ребенка), за время наблюдения на фоне «поднятия» нижней конечности – без положительной динамики
Анамнез жизни
*Акушерский анамнез:* 1-я беременность – 10 лет назад, протекала без осложнений, самопроизвольные роды в 40 недель 1 день, без осложнений, родился мальчик 3400 грамм 49 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, здоров, послеродовый период протекал без осложнений, лактация 1,5 года. 2-я и 3-я беременности – неразвивающиеся в сроках 10 и 12 недель, соответственно, abrasio cavi uteri, без осложнений (дообследование не проводилось).
*Гинекологический анамнез:* не отягощен.
*Течение беременности:* Данная беременность 4-я, наступила спонтанно, срок беременности определен по mensis и КТР плода на I скрининге (совпадает). Беременность до настоящего времени протекала без осложнений, скрининг 1-го триместра – низкий риск, ультразвуковой скрининг 2 триместра – без признаков патологии на момент исследования. Прием препаратов: фолиевая кислота 400 мкг/сут (до 14 недель), йодомарин 250 мкг/сут (по настоящее время). Общая прибавка массы тела за беременность + 10 кг.
*Соматический анамнез:* Детские инфекции: краснуха, ветряная оспа, ОРВИ - редко. Хронические заболевания: хронический тонзиллит, ремиссия, последнее обострение в 2014г. Варикозное расширение вен нижних конечностей, последняя контрольная ультразвуковая допплерография (УЗДГ) вен нижних конечностей 2 года назад, заключение: варикозная болезнь обеих нижних конечностей, рекомендована компрессия – класс II (носила не регулярно). Туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатиты – отрицает.
*Наследственность:* отец и старший брат умерли в возрасте 39 и 28 лет, соответственно, от острого нарушения мозгового кровообращения.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное.
Матка при пальпации плотная, дно на 12-13 см выше лона. Живот мягкий, незначительно болезненный при пальпации в области операционной раны, не вздут, перистальтика выслушивается – активная. Самостоятельный стул – был. Молочные железы при пальпации мягкие, отделяемое из сосков – молозиво.
Рост 168 см, масса тела 92 кг. АД 100/75 мм.рт.ст., PS 103 уд/мин, тоны сердца ритмичные, t тела 36,6°С (в локтевом сгибе, ч/з 40 мин после кормления).
*Status localis*: на медиальной поверхности нижней трети правого бедра определяется локально гиперемированное уплотнение, умеренно болезненное при пальпации.
Результаты обследования
УЗДГ вен нижних конечностей
*Глубокие вены обеих нижних конечностей* (ЗББВ, ПББВ, МБВ, суральные, подколенные) проходимы на всем протяжении, полностью сжимаемы, кровоток в них фазный, клапаны достаточны. Поверхностная бедренная вена, глубокая и общая бедренные вены проходимы на всем протяжении, полностью сжимаемы, кровоток в них фазный.
*Справа:* клапанная недостаточность большой подкожной вены есть. Большая подкожная вена расширена на участке н/3 бедра. Варикозно - расширенные притоки большой подкожной вены на бедре есть, на голени есть.
В области нижней трети бедра на внутренней поверхности визуализируется варикозно расширенный приток БПВ, в просвете сосуда визуализируюся тромботические массы, просвет сосуда в режиме ЦДК не окрашивается, кровоток не определяется.
Клапанная недостаточность малой подкожной вены нет. Малая подкожная вена расширена. Варикозные притоки малой подкожной вены есть. Малая подкожная вена впадает в подколенную вену в подколенной ямке. Вена Джиакомини есть.
*Слева:* клапанная недостаточность большой подкожной вены нет. Большая подкожная вена не расширена. Варикозно - расширенные притоки большой подкожной вены на бедре нет, на голени нет.
Клапанная недостаточность малой подкожной вены нет. Малая подкожная вена расширена. Варикозные притоки малой подкожной вены нет. Малая подкожная вена впадает в подколенную вену в подколенной ямке. Вена Джиакомини есть.
*Заключение:* Тромбоз варикозно расширенного притока БПВ справа - на внутренней поверхности нижней трети бедра.
Варикозно расширенные вены в системе БПВ справа.
Тромбоэалстограмма в режиме реального времени
| Показатель | Значение | Референсные значения | Ед.изм. |
| тромбоэластограмма (r+k) | 10+5 | 13-19 | мм |
| тромбоэластограмма (Ma) | 65 | 46-55 | мм |
| тромбоэластограмма (ИТП) | 37.2 | 14-22 | у.е. |
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование гемостазиограммы
| Показатель | Значение | Референсные значения | Ед.изм. |
| Фибриноген по Клауссу | 7.05 | 3,5-5,5 | г/л |
| Протромбиновое время | 11.7 | 11-16 | сек |
| МНО | 0,87 | 0,8-1,2 | |
| АЧТВ | 26.00 | 20-38 | сек |
| Тромбиновое время | 20.7 | 15,8-25 | сек |
| D-Dimer | 1225 | < 1400 | нг/мл |
