Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная С., 53 лет, поступила в отделение кардиологии для обследования и лечения.
Жалобы
* Снижение толерантности к физическим нагрузкам в виде одышки, возникающей при умеренных физических нагрузках;
* эпизоды учащенного неритмичного сердцебиения;
* отеки голеней и стоп.
Анамнез заболевания
* В подростковом возрасте часто болела ангинами;
* в 18 лет после очередной тяжелой ангины была проведена тонзилэктомия;
* во время обучения в школе была освобождена от занятий физкультурой в связи с частыми ОРВИ и ангинами, однако в целом физические нагрузки переносила удовлетворительно;
* в 24 года родила здорового ребенка. Беременность протекала без особенностей;
* за последние три года отметила постепенное снижение толерантности к физическим нагрузкам, появление одышки. Ранее умеренные физические нагрузки переносила удовлетворительно;
* настоящее ухудшение состояния около 1 месяца назад, когда усилилась одышка, появились перебои в работе сердца, отеки голеней и стоп.
Анамнез жизни
* Мать 75 лет, страдала ревматической лихорадкой, в возрасте 48 лет выполнено протезирование митрального клапана по поводу декомпенсированного митрального стеноза, с 30 лет страдает хроническим аутоиммунным гепатитом;
* отец умер в возрасте 63 лет от ОНМК;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* работает экономистом.
Объективный статус
При осмотре состояние относительно удовлетворительное. ИМТ 22,3 кг/м2. Кожные покровы чистые, нормальной окраски и влажности. Умеренно выраженные отеки голеней и стоп. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД - 25/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, там же выслушивается дующий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС - 72/мин. АД - 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень выступает из-под реберной дуги на 1 см.
Результаты обследования
ЭКГ
ЭКГ
Эхокардиография
Аорта 2.7 см (N до 3,7см). не расширена, не уплотнена. Левое предсердие: увеличено, 6.7 см (N до 4.0см), объем 98 мл (N до 65мл),. Левый желудочек: не увеличен, КДР 4.5 см (N до 5,6см); МЖП 1.1 см, ЗСЛЖ 1.0 см (N до 1,1см). КДО 100 мл, КСО 45 мл, ФВ 51 %. Нарушение локальной сократимости: нет. Правый желудочек: 3.5 см, толщина стенки 0,6, увеличен. Правое предсердие: 85 мл.
Аортальный клапан: створки а/с уплотнены, кальциноза нет. Амплитуда раскрытия не уменьшена. Аортальная регургитация - нет.
Митральный клапан: створки уплотнены, уплотнение и склеротические изменения подклапанного аппарата. Митральная регургитация III ст. Диаметр фиброзного кольца: 3.0 см, объем рег. 26 мл.
Трикуспидальный клапан: ТР I ст. ФК ТК – 3.45.
Легочный клапан: скорость кровотока 84.8 см/с, регургитация 0-I. Признаки легочной гипертензии: да. СДЛА 47 мм рт.ст. Нижняя полая вена не расширена, на вдохе спадается более 50%.
Сепарации листков перикарда нет.
*Заключение*: увеличение обоих предсердий. Глобальная сократимость ЛЖ умеренно снижена. Склеротические изменения АК, МК, в т.ч. подклапанного аппарата, выраженная митральная регургитация. Легочная гипертензия I ст.
ТТГ
2,4 мЕД/л
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭКГ
эхокардиографию
Обоснование
Рекомендуется ЭКГ для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофий различных отделов сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e19[ Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральная регургитация. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e19/#paragraph_km2ek7[(1)]
Рекомендуется трансторакальная эхокардиография для визуализации механизма митральной регургитации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e19[ Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральная регургитация. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e19/#paragraph_7u74mb[(1)]
По данным результатов жалоб, анамнеза и физикального обследования (ослабление первого тона на верхушке, дующий систолический шум над митральным клапаном, признаки застоя по большому и малому кругам кровообращения в виде одышки, небольшого увеличения печени и отеков нижних конечностей). Учитывая относительно молодой возраст пациентки и частые ангины в анамнезе, а также семейную предрасположенность к ревматизму, наиболее вероятная ревматическая этиология поражения митрального клапана.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e19[ Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральная регургитация. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e19/#list_item_b30g8e[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e19/#list_item_q101c6[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e19/#paragraph_kjcgbp[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e19/#paragraph_5hbj0l[(4)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гипертрофия правого желудочка
Обоснование
Гипертрофия миокарда ПЖ, т.к. RV1 превышает 7 мм
Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442425/?anchor=paragraph_rfkgt7#paragraph_rfkgt7[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гипертрофия левого предсердия
Обоснование
Регистрируется увеличение общей длительности зубца Р более 0,10 сек., увеличение амплитуды и продолжительности левопредсердной (отрицательной) фазы зубца Р в V1.
Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442425/?anchor=paragraph_vt5p1h#paragraph_vt5p1h[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
II
Обоснование
Незначительное ограничение в физической активности. Комфортное состояние в покое, но обычная физическая активность вызывает чрезмерную одышку, утомляемость или сердцебиение
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_e9s922[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
IIБ
Обоснование
Одышка характеризует застой по малому кругу кровообращения, а отеки нижних конечностей и увеличение печени – по большому кругу кровообращения.
Выраженные нарушения гемодинамики, с вовлечением всей сердечно-сосудистой системы, тяжелые нарушения гемодинамики в малом и большом круге.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_l535f6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
хирургическое лечение
Обоснование
У данной пациентки имеются клинические симптомы в виде застойных явлений по большому и малому кругам кровообращения.
Операция на МК рекомендуется симптомным пациентам с острой и хронической тяжелой МР и симптомами II, III или IV ФК по NYHA в отсутствие тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса менее 0,30) и/или конечного систолического размера более 55 мм
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e19[ Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральная регургитация. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e19/#paragraph_biei5t[(1)]
У пациентки имеются признаки сердечной недостаточности.
При наличии систолической дисфункции ЛЖ назначение таких препаратов, как ингибиторы АПФ или бета-блокаторы (особенно карведилол), и бивентрикулярная стимуляция уменьшают тяжесть функциональной МР.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e19[ Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральная регургитация. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e19/#paragraph_aaqa55[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e19/#paragraph_9plf1r[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
варфарина
Обоснование
Всем пациентам с механическими протезами клапанов сердца рекомендуется пожизненная оральная антикоагуляция с использованием антагонистов витамина К.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Kardiovascular_profilaktika_2022/[РОССИЙСКИЕ НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА. 2022 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Kardiovascular_profilaktika_2022/#tab65[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ежегодно
Обоснование
При отсутствии осложнений и симптомов прогрессирования болезни достаточно проводить осмотр 1 раз в год.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e19[ Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральная регургитация. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e19/#paragraph_5nt6bk[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
при выявлении новых шумов
Обоснование
ЭхоКГ назначается всем пациентам с протезированными клапанами при выявлении новых шумов или изменении в клиническом состоянии пациента, когда симптомы могут указывать на прогрессирование клапанной или желудочковой дисфункции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e19[ Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Митральная регургитация. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b4e19/#paragraph_5nt6bk[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
IIIа
Обоснование
IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические
неинфекционные заболевания (болезни системы кровообращения, новообразования, сахарный диабет 2-го типа, хронические болезни органов дыхания), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании
Общая врачебная практика. Т. 1: национальное руководство под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд., перераб. и доп. 2020.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970455203/?anchor=paragraph_e07cjn#paragraph_e07cjn[(1)]
