Лечебное дело (ПП) - кейс 329

Правильный ответ:

• общий анализ мочи
• биохимический анализ крови
• общий анализ крови

Обоснование

• *Снижение плотности мочи* – нарушение концентрационной функции почек при хроническом интерстициальном поражении почек, развитии хронической почечной недостаточности (ХПН) • *Протеинурия* как правило небольшая, характерная для интерстициального поражения почек • *Гематурия* – характерный признак, обусловлена повреждением солями мочевой кислоты • *Лейкоцитурия* - наблюдается нередко, чаще она представлена лимфоцитурией, но при присоединении мочевой инфекции возможна нейтрофилурия • *Кристаллурия* – обнаруживают ураты (соли мочевой кислоты) Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=ГЛАВА_06_КЛИНИЧЕСКИЕ_МЕТОДЫ_ДИАГНОСТИКИ#ГЛАВА_06_КЛИНИЧЕСКИЕ_МЕТОДЫ_ДИАГНОСТИКИ[(1)] Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/[Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/#клиническая_картина[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=list_item_j8a4ie#list_item_j8a4ie[(1)]

*Исследование уровня мочевой кислоты* (при подагре нарушается обмен мочевой кислоты — ее содержание в крови увеличивается (более 0,42 ммоль /л у мужчин и 0,36 ммоль / л — у женщин), т. е. возникает гиперурикемия. Она может быть обусловлена избыточным образованием мочевой кислоты, снижением ее почечной экскреции либо сочетанием этих факторов. Нарушения почечного клиренса мочевой кислоты при гиперурикемии регистрируются более чем в 90 % случаев. *Оценка функции почек* (определение уровня креатинина). *Нарушение функции почек* (повышение уровня креатинина в крови и снижение скорости клубочковой фильтрации) может отражать хроническое тубулоинтерстициальное поражение почек уратного генеза. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=ГЛАВА_06_КЛИНИЧЕСКИЕ_МЕТОДЫ_ДИАГНОСТИКИ#ГЛАВА_06_КЛИНИЧЕСКИЕ_МЕТОДЫ_ДИАГНОСТИКИ[(1)] Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/[Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/#клиническая_картина[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=list_item_kvbnum#list_item_kvbnum[(1)]

• Оценка гемоглобина (возможна анемия как проявление почечной недостаточности) • Оценка формулы, СОЭ (может наблюдаться ускорение СОЭ в рамках острой воспалительной реакции при обострении артрита) Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=ГЛАВА_06_КЛИНИЧЕСКИЕ_МЕТОДЫ_ДИАГНОСТИКИ#ГЛАВА_06_КЛИНИЧЕСКИЕ_МЕТОДЫ_ДИАГНОСТИКИ[(1)] Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/[Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/#клиническая_картина[(1)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование почек

Обоснование

Уменьшение размеров почек, истончение паренхимы, нарушение дифференциации структур позволяют диагностировать длительно текущее хроническое заболевание почек. Выявление кальцинатов в мозговом слое почек может быть дополнительным свидетельством хронического тубулоинтерстициального повреждения Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=ГЛАВА_06_КЛИНИЧЕСКИЕ_МЕТОДЫ_ДИАГНОСТИКИ#ГЛАВА_06_КЛИНИЧЕСКИЕ_МЕТОДЫ_ДИАГНОСТИКИ[(1)] Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/[Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/#клиническая_картина[(1)]

Правильный ответ:

• хронической болезни почек

Обоснование

Под хронической болезнью почек следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более 3 месяцев. Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые отражают наличие патологического процесса в почечной ткани. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP713/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая болезнь почек. 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP713/#paragraph_a406dd[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/[Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/#диагностика[(1)]

Правильный ответ:

• острую мочекислую блокаду, уратный нефролитиаз, хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит, иммунный гломерулонефрит

Обоснование

Выделяют следующие клинико-морфологические варианты уратного поражения почек: • острая блокада почек мочевой кислотой с развитием острой почечной недостаточности • уратный нефролитиаз, • хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит, • иммуннокомплексный гломерулонефрит Клинические рекомендации по лечению подагры, 2014, общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России». https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Подагра», 2018 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#2_диагностика[(1)] Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=15_2_Уратная_нефропатия#15_2_Уратная_нефропатия[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=list_item_kvbnum#list_item_kvbnum[(1)]

Правильный ответ:

• Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит с нарушением функции почек

Обоснование

• Диагноз установлен на основании характерных жалоб (слабость, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита, никтурия, полиурия), выявления низкой плотности мочи, азотемии, анемии, АГ, уменьшения по данным УЗИ размеров почек и истончения их паренхимы. • Выявление у пациента, длительно страдающего подагрой, минимальной протеинурии, микрогематурии, уратурии, при УЗИ - кальцинатов в мозговом слое почек, позволяет диагностировать хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН). Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=15_2_Уратная_нефропатия#15_2_Уратная_нефропатия[(1)] Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/[Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/#диагностика[(1)] Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. I. - 784 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5886-0-VNB-2021-1-784. - ISBN 978-5-9704-5886-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458860/?anchor=paragraph_ngflli#paragraph_ngflli[(1)]

Правильный ответ:

• острым почечным повреждением

Обоснование

В течении хронического тубулоинтерстицального нефрита могут наблюдаться эпизоды острого нарушения функции, в частности, при развитии острой мочекислой блокаде или вследствие действия НПВС, принимаемых по поводу обострения подагрического артрита. В пользу ХПН свидетельствуют длительная продолжительность симптомов (никтурия, полиурия), наличие анемии, АГ и признаков нефросклероза по данным УЗИ (уменьшение размеров почек, истончение их паренхимы) Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=15_2_Уратная_нефропатия#15_2_Уратная_нефропатия[(1)] Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/[Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/#диагностика[(1)]

Правильный ответ:

• олиго-анурия, нарушение функции почек, почечная колика, гипертонический криз, некупируемый приступ артрита

Обоснование

Показания к госпитализации больного подагрой: • Нарушение функции почек (с уменьшением количества выделяемой мочи, развитием мочекислой блокады) • Гипертонический криз • Почечная колика • Некупируемый приступ подагрического артрита Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=15_2_Уратная_нефропатия#15_2_Уратная_нефропатия[(1)] Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/[Клинические рекомендации «Хронический тубулоинтерстициальный нефрит», 2015, Ассоциация нефрологов России] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/#лечение[(1)]

Правильный ответ:

• персистирующая гиперурикемия, в том числе в сочетании с подагрической артропатией, тофусами, уратным нефролитиазом и уратной нефропатией

Обоснование

Антигиперурикемическая терапия урикостатиками показана больным с персистирующей гиперурикемией, в том числе в сочетании с подагрической артропатией, тофусами, уратным нефролитиазом и уратной нефропатией. Проведение антигиперурикемической терапии показано в указанных случаях при неэффективности нефармакологических методов лечения. Целью антигиперурикемической терапии является предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, это достигается поддержанием уровня мочевой кислоты ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (< 360 мкмоль/л). При снижении функции почек предпочтительно назначение фебуксостата, не требующего коррекции дозы. Побочные действия аллопуринола обычно развиваются у больных со сниженной функцией почек, требуется коррекция дозы препарата в зависимости от СКФ. Клинические рекомендации по лечению подагры, 2014, общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Подагра», 2018 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_9/#лечение[(1)] Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=15_2_Уратная_нефропатия#15_2_Уратная_нефропатия[(1)]

Правильный ответ:

• соблюдение питьевого режима (2–2,5 л/сут, эпизодически ощелачивающее питье), низкопуриновой диеты

Обоснование

*Режим* • общий. *Диета:* • с ограничением продуктов, богатых пуриновыми основаниями, потребления соли (до 1-2 г/сут) • обильное питье – не менее 2-2,5 л/с, эпизодически ощелачивающее питье Избегать гипогидратации (необоснованный прием диуретиков, посещение сауны) Клинические рекомендации по лечению подагры, 2014, общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Подагра», 2018 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#3_лечение[(1)]

Правильный ответ:

• блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) - лозартан

Обоснование

• БРА лозартан (уровень доказательности IIb) имеет умеренный урикозурический эффект, что позволяет применять его у больных подагрой, резистентных или плохо переносящих аллопуринол или урикозурики, а также при наличии АГ или метаболического синдрома. • Урикозурическая активность лозартана - следствие особенностей молекулярной структуры исходной молекулы, а не механизма его действия (БРА). Другие БРА, так же как и и-АПФ, не обладают урикозурическим эффектом. Лозартан вызывает умеренное повышение экскреции мочевой кислоты, снижение уровня мочевой кислоты происходит медленно, что предотвращает возможное развитие обострений суставного синдрома у больных подагрой. Применение лозартана вызывает увеличение рН мочи, что может предотвращать осаждение мочевой кислоты и камнеобразование в почках и мочевых путях. Клинические рекомендации по лечению подагры, 2014, общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России» https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Подагра», 2018 год] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_174/#3_лечение[(1)]

Правильный ответ:

• тиазидные и петлевые диуретики, салицилаты, противотуберкулезные средства, циклоспорин, рибоксин

Обоснование

К лекарствам, задерживающим мочевую кислоту почками, относят: • тиазидные и петлевые диуретики; • салицилаты, НПВС; • никотиновую кислоту; • противотуберкулезные средства (пиразинамид и этамбутол); • циклоспорин; • рибоксин. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=15_2_Уратная_нефропатия#15_2_Уратная_нефропатия[(1)]

Правильный ответ:

• ХПН, хроническая свинцовая интоксикация; псориаз; саркоидоз; гипотиреоз; миелопролиферативные заболевания; гемоглобинопатии

Обоснование

Необходимо разграничение первичной подагры и вторичных гиперурикемий. Известны следующие заболевания, часто сопровождающиеся нарушениями пуринового обмена: * ХПН, хроническая свинцовая интоксикация (свинцовая нефропатия); * хроническое злоупотребление алкоголем; * распространённый псориаз; * саркоидоз; * гипотиреоз; * миелопролиферативные заболевания; * поликистозная болезнь; * гемоглобинопатии и др. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=15_2_Уратная_нефропатия#15_2_Уратная_нефропатия[(1)]