Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Лечебное дело (ПП) - кейс 628

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная С., 23 лет обратилась в поликлинику по месту жительстваг.

Жалобы

На тошноту, снижение аппетита, слабость, утомляемость, боль в эпигастрии и правом подреберье, желтушное окрашивание кожи и склер.

Анамнез заболевания

• Заболела 12 дней назад, когда отметила повышение температуры тела от 37,2 до 38,5°С, появление слабости, утомляемости, тошноты, снижения аппетита, болей в крупных и мелких суставах конечностей. Лечилась дома самостоятельно от «простуды». К врачу не обращалась. • В последующие дни появились тошнота, ощущение «тяжести» и тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, пропал аппетит. • На 10-й день болезни отметила потемнение мочи. Родственники заметили желтуху, что послужило причиной обращения к врачу.

Анамнез жизни

• Работает юристом в консалтинговой компании. • Проживает в отдельной квартире с матерью и старшим братом. • Аллергоанамнез: не отягощен. • Перенесенные инфекционные и неинфекционные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания. • Вредные привычки: отрицает. • Оперативные вмешательства, аутогемотрансфузии отрицает. • В течение 6 месяцев за пределы Москвы, МО, РФ не выезжала. Нередко обедает в общепите. Постоянно посещает маникюрный салон.

Объективный статус

• Температура тела 37°С. • Кожа и склеры желтушны, сыпи нет. • Язык сухой, обложен белым налетом. • Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в правом подреберье. • Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, мягко-эластичной консистенции, болезненна при пальпации. Пальпируется полюс селезенки. • Моча темная, стул ахоличен. • АД – 110 и 70 мм.рт.ст, ЧСС – 74 уд. в мин.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Общий белок	64 - 83 г/л	68
Альбумин	32 - 50 г/л	40
Аланинаминотрансфераза (АлАТ)	до 40 Ед/л	2456
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)	до 40 Ед/л	1875
Щелочная фосфатаза	до 150 Ед/л	198
Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)	9-50 Ед/л	108
Билирубин общий	3,0 – 17,1 мкмоль/л	121
Билирубин прямой	0,0 – 3,4 мкмоль/л	74
Глюкоза	3,88 – 5,83 мммоль/л	5,0
Мочевина	2,5 – 8,5 мммоль/л	4,2
Креатинин	53 - 115 мкмоль/л	94
Амилаза	28-100 Ед/л	56

Иммуноферментный анализ крови

Показатели	Результат
HBs-Ag	Положительный
AntiHBcor IgM	Положительный
Anti-HAV Ig M	Отрицательный
Anti-HCV	Отрицательный

Протромбиновый индекс

74 %

Определение церулоплазмина сыворотки крови

Церулоплазмин сыворотки крови - 0,45 г/л (норма 0,15 до 0,60 г/л.)

Бактериологический посев кала

Патогенных энтеробактерий не выделено

ДНК-диагностика уридинфосфатглюкуронилтрансферазы

Выявлен генотип : UGT1A1 (TA)6/(TA)6 (норма)

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ органов брюшной полости

Печень: толщина правой доли до 129 мм, левой доли до 68 мм, контур ровный, структура паренхимы диффузна изменена, эхогенность повышена. Очаговые изменения не выявлены. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох не расширен до 5 мм. Желчный пузырь: размеры – 54*15 мм, полусокращен, содержимое анэхогенное. Селезенка: размеры 130*57 мм, контур ровный, структура паренхимы однородная, эхогенность средней степени. Очаговые изменения не выявлены. *Заключение*: Увеличение и умеренные диффузные изменения в паренхиме печени. Увеличение селезенки.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ кровиопределение протромбинового индексабактериологическое исследование калаопределение церулоплазмина сыворотки кровиИФА для определения маркеров вирусных гепатитовДНК-диагностика уридинфосфатглюкуронилтрансферазы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови
определение протромбинового индекса
ИФА для определения маркеров вирусных гепатитов

Обоснование

Для диагностики поражения печени в биохимическом анализе крови определяется наличие и выраженность синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимального воспаления. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7 + 21.1.3. Гепатит B https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_3h05q6#paragraph_3h05q6[(1)]

Недостаточность белково-синтетической функции печени проявляется в количественном снижении факторов свертывания крови, истощения прокоагулянтного звена гемостаза. Практическое значение в оценке степени тяжести течения гепатита имеет факт снижения протромбинового индекса, что клинически проявляется развитием геморрагического синдрома. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7 + 21.1.3. Гепатит B https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_3h05q6#paragraph_3h05q6[(1)]

Специфическим методом ранней диагностики всех форм острых вирусных гепатитов является обнаружение с помощью ИФА маркеров вирусных гепатитов (антигенов и антител с учетом классов иммуноглобулинов) в сыворотке крови. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7 + 21.1.3. Гепатит B https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_3h05q6#paragraph_3h05q6[(1)]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

эластография печенифиброгастродуоденоскопиясцинтиграфия печениУЗИ органов брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

УЗИ органов брюшной полости

Обоснование

Показано пациентам с клиническими симптомами острого ВГ для уточнения размеров печени, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов и оценки их структуры в острый период и в динамике процесса. А также для дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся развитием желтушного синдрома. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7 + 21.1.3. Гепатит B https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_a3vtje#paragraph_a3vtje[(1)]

Диагноз

Учитывая клинико-лабораторные и инструментальные данные, пациентке можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Желчекаменная болезнь. Острый калькулезный холециститОстрый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжестиОстрый вирусный гепатит С, желтушная форма, средней степени тяжестиСиндром Жильбера

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести

Обоснование

Учитывая данные анамнеза заболевания: цикличности течения с дожелтушным периодом по смешанному варианту, последующим развитием желтушного синдрома, появлением гепатоспленомегалии, данные эпид анамнеза, а также данные лабораторного исследования, можно думать о диагнозе: острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7 + 21.1.3. Гепатит B https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_orhqbk#paragraph_orhqbk[(1)]

Диагноз

Клиническим критерием тяжелого течения острого вирусного гепатита является наличие

Отметьте все подходящие варианты.

упорного кожного зудагеморрагического синдрома«сосудистых звездочек» на кожеувеличения размеров печени на фоне нарастающей желтухи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

геморрагического синдрома

Обоснование

Диагноз

Наиболее значимым лабораторным критерием тяжелого течения острого вирусного гепатита В является

Отметьте все подходящие варианты.

значительное повышение показателя сулемовой пробыповышение активности трансаминазснижение уровня содержания протромбина в кровивысокий уровень содержания прямой фракции билирубина в крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

снижение уровня содержания протромбина в крови

Обоснование

Диагноз

Возможным осложнением вирусного гепатита В является

Отметьте все подходящие варианты.

перфорация стенки кишечникагиповолемический шокострая дистрофия печениинфекционно-токсический шок

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

острая дистрофия печени

Обоснование

Наиболее неблагоприятным осложнением тяжелой формы ВГB служит ОПЭ как проявление острой или подострой дистрофии печени Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7 + 21.1.3. Гепатит B https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_706o3p#paragraph_706o3p[(1)]

Лечение

Базисной терапией острого вирусного гепатита В средне-тяжелого течения является

Отметьте все подходящие варианты.

противовируснаяантибактериальнаядезинтоксикационнаяиммуномодулирующая

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

дезинтоксикационная

Обоснование

Дезинтоксикационная терапия направлена на купирование синдрома интоксикации, ее объем зависит от степени тяжести пациента. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7 + 21.1.3. Гепатит B https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_fs6ic9#paragraph_fs6ic9[(1)]

Лечение

Патогенетическая терапия острого вирусного гепатита В предусматривает назначение

Отметьте все подходящие варианты.

эссенциальных фосфолипидовванкомициналактулозырибавирина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лактулозы

Обоснование

Лактулоза - слабительное средство. Вызывает изменение флоры толстой кишки (увеличение количества лактобацилл), что приводит к повышению кислотности в просвете толстой кишки и стимулирует его перистальтику. Наряду с этим увеличивается объем и происходит размягчение каловых масс. В результате развивается слабительный эффект, без непосредственного влияния на слизистую оболочку и гладкую мускулатуру толстой кишки. Под действием лактулозы происходит также поглощение аммиака в толстой кишке, уменьшение образования азотсодержащих токсических веществ в его проксимальном отделе и, соответственно, всасывания их в систему полой вены. Средство используется в качестве дезинтоксикационной терапии. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7 + 21.1.3. Гепатит B https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_j34v83#paragraph_j34v83[(1)]

Лечение

В случае снижения ПТИ ниже 40% при фульминантной форме острого вирусного гепатита В дополнительно показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

урсодезоксихолевой кислотыорнитинаэнтекавираэссенциальных фосфолипидов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

энтекавира

Обоснование

Энтекавир является аналогом нуклеозида гуанозина с мощной и селективной активностью в отношении HBV полимеразы. Путем конкуренции с естественным субстратом, деоксигуанозина-TФ, энтекавира-TФ ингибирует все 3 функциональные активности вирусной полимеразы: (1) прайминг HBV полимеразы, (2) обратную транскрипцию негативной нити из прегеномной иРНК и (3) синтез позитивной нити HBV ДНК. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7 + 21.1.3. Гепатит B https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_g12qdj#paragraph_g12qdj[(1)]

Вариатив

Показателем эффективности вакцинации является обнаружение анти-HBs в сыворотке (плазме) крови в концентрации от _____ мМЕ/мл и выше

Отметьте все подходящие варианты.

5102550

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Показателем эффективности вакцинации является обнаружение анти-HBs в сыворотке (плазме) крови в концентрации более 10 мМЕ/мл через 1-2 месяца после введения последней дозы первичной серии вакцинации против ГВ. Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7 + 21.1.3. Гепатит B https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/#paragraph_hbo0il[(1)]

Вариатив

За лицами, перенесшими острый вирусный гепатит В, устанавливается диспансерное наблюдение в течение \________ после выписки из стационара

Отметьте все подходящие варианты.

12 месяцев2 месяца6 недель45 дней

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

12 месяцев

Обоснование

Срок диспансеризации реконвалесцентов составляет 12 мес Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7 + 21.1.3. Гепатит B https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_jfk4n0#paragraph_jfk4n0[(1)]

Вариатив

Вакцинации против вирусного гепатита В подлежат новорожденные

Отметьте все подходящие варианты.

через 7-10 дней после выписки из стационарав первые сутки жизничерез 14-20 дней после выписки из стационарачерез 3-5 дней от момента рождения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

в первые сутки жизни

Обоснование

Для более эффективной профилактики инфицирования новорожденных вакцинацию проводят по схеме 0-1-2-12 мес. Вакцинация проводиться в первые сутки до прививки БЦЖ Инфекционные болезни : национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7 + 21.1.3. Гепатит B https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449127/?anchor=paragraph_liv91l#paragraph_liv91l[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени тяжести

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз