Скорая медицинская помощь - кейс 237

Правильный ответ:

• определение кислотно-основного состояния и газов крови
• биохимический анализ крови
• общий анализ мочи

Обоснование

Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика [cols="25%,25%"] a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита) a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#table_qnakjl[(1)]

Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика [cols="25%,25%"] a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита) a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#table_qnakjl[(1)]

Таблица 15. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика [cols="25%,25%"] a| Общий клинический анализ крови a| Лейкоцитоз: < 15000 стрессовый, > 15000 инфекция a| Общий анализ мочи a| Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) a| Биохимический анализ крови a| Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией)Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na{plus}чаще нормальный, реже снижен или повышен К{plus}чаще нормальный, реже снижен, при ХБП >C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита) a| КЩС a| Декомпенсированный метаболический ацидоз {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#table_qnakjl[(1)]

Правильный ответ:

• открывание глаз, словесный ответ, двигательная реакция

Обоснование

Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465943/?anchor=paragraph_93q86u#paragraph_93q86u[(1)]

Правильный ответ:

• Кетоацидотическая кома

Обоснование

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13 ммоль/л у взрослых и > 11 ммоль/л у детей), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (≥ {plus}{plus}), метаболическим ацидозом (рН < 7,3) и различной степенью нарушения сознания или без нее. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#table_6327i8[(1)]

Правильный ответ:

• тяжелая

Обоснование

Классификация ДКА по степени тяжести [width="100%",cols="25%,.25%,.25%,.25%",options="!header"] |=== .2+.h|Показатели 3+.h|Степень тяжести ДКА .h|легкая h|умеренная h|тяжелая |Глюкоза плазмы, ммоль/л |>11,1 |>11,1 |>11,1 |Калий плазмы до начала лечения, ммоль/л |>3.5 |>3.5 |<3.5 |рН артериальной кровиfootnote:[Если рН определяется в капиллярной или венозной крови, следует учесть, что он на 0.05–0.1 ниже, чем в артериальной.] |7.25–7.3 |7.0–7.24 |<7.0 |Бикарбонат плазмы, ммоль/л |15–18 |10–<15 |<10 |Кетоновые тела в моче |{plus}{plus} |{plus}{plus} |{plus}{plus}{plus} |Кетоновые тела сыворотки |↑↑ β-гидроксибутират 3.0–6.0 ммоль/л |↑↑ β-гидроксибутират 3.0–6.0 ммоль/л |↑↑↑ β-гидроксибутират >6.0 ммоль/л |Эффективная осмолярность плазмыfootnote:[Осмолярность плазмы = 2 (Na+, ммоль/л + К+, ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л (норма 285-295 мосмоль/л).] |Вариабельна |Вариабельна |Вариабельна |Анионная разница, ммоль/лfootnote:[Анионная разница = (Na+) – (Cl– + HCO3–) (ммоль/л).] |10–12 |>12 |>12 |САД, мм рт.ст. |>90 |>90 |<90 |ЧСС |60–100 |60–100 |<60 или >100 |Нарушение сознания |Нет |Нет или сонливость |Сопор или кома |=== {nbsp} https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#table_3n94oi[(1)]

Правильный ответ:

• устранение инсулиновой недостаточности

Обоснование

Основные компоненты: * устранение инсулиновой недостаточности; * борьба с дегидратацией и гиповолемией; * восстановление электролитного баланса и КЩС; * выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#table_k1766j[(1)]

Правильный ответ:

• отмена инсулина больными

Обоснование

Провоцирующие факторы: * интеркуррентные заболевания, операции и травмы; * пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина; * недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина; * манифестация СД, особенно 1 типа; * врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина; * хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.; * беременность. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#list_item_gko7u7[(1)]

Правильный ответ:

• NaCl 0,9%

Обоснование

На догоспитальном этапе или в приемном отделении: * Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела; * Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м; * 0,9%-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#list_item_q3567h[(1)]

Правильный ответ:

• 0,1-0,15

Обоснование

Начальная доза ИКД: 0,1-0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1-0,15 ед/кг/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#list_item_1lcddr[(1)]

Правильный ответ:

• раствор альбумина

Обоснование

Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД {plus} 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#list_item_o5e2if[(1)]

Правильный ответ:

• 0,1

Обоснование

В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг /ч в одном из вариантов: Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД {plus} 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#list_item_o5e2if[(1)]

Правильный ответ:

• 12 часов

Обоснование

Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#list_item_m3f40f[(1)]

Правильный ответ:

• 250 – 300

Обоснование

Дальнейшая скорость регидратации корректируется в зависимости от гидратации, диуреза и центрального венозного давления (ЦВД): при ЦВД< 4 см водн. ст. вводится 1 л жидкости в час, при ЦВД 5 -12 см водн. ст. – 0.5 л/ч, выше 12 см водн. ст. – 250 – 300 мл/ч. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algost_25_spec5/#paragraph_dfdaq5[(1)]