Нефрология - кейс 24

Правильный ответ:

• анализ крови биохимический общетерапевтический
• общий анализ мочи

Обоснование

Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые отражают наличие патологического процесса в почечной ткани. Таблица 2. Основные признаки, позволяющие предполагать наличие хронической болезни почек | Маркер | Примечания a| Повышенная альбуминурия/протеинурия a| https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/#link1[(1)] a| Стойкие изменения в осадке мочи a| Эритроцитурия (гематурия), цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурия) a| Изменения электролитного состава крови и мочи a| Изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотно-щелочного равновесия и др. (в том числе характерные для «синдрома канальцевой дисфункции», синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и т.д.) a| Изменения почек по данным лучевых методов исследования a| Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др. a| Патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии a| Признаки активного необратимого повреждения почечных структур, специфические для каждого хронического заболевания почек, и универсальные маркеры нефросклероза, указывающие на «хронизацию» процесса a| Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 a| Указывает на наличие ХБП даже при отсутствии повышенной альбуминурии/протеинурии и других маркеров повреждения почек https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/[Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Нацинальные рекомендации, 2012] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/#paragraph_3r6ie[(1)] Раздел II, таблица 2.

Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, выявляющиеся при клинико-лабораторном обследовании, которые отражают наличие патологического процесса в почечной ткани. Таблица 2. Основные признаки, позволяющие предполагать наличие хронической болезни почек | Маркер | Примечания a| Повышенная альбуминурия/протеинурия a| https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/#link1[(1)] a| Стойкие изменения в осадке мочи a| Эритроцитурия (гематурия), цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурия) a| Изменения электролитного состава крови и мочи a| Изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов, нарушения кислотно-щелочного равновесия и др. (в том числе характерные для «синдрома канальцевой дисфункции», синдром Фанкони, почечные тубулярные ацидозы, синдромы Барттера и Гительмана, нефрогенный несахарный диабет и т.д.) a| Изменения почек по данным лучевых методов исследования a| Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др. a| Патоморфологические изменения в ткани почек, выявленные при прижизненной нефробиопсии a| Признаки активного необратимого повреждения почечных структур, специфические для каждого хронического заболевания почек, и универсальные маркеры нефросклероза, указывающие на «хронизацию» процесса a| Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 a| Указывает на наличие ХБП даже при отсутствии повышенной альбуминурии/протеинурии и других маркеров повреждения почек https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/[Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Нацинальные рекомендации, 2012] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/#tab2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/#paragraph_3r6ie[(2)] Раздел II, таблица 2.

Правильный ответ:

• расчет СКФ

Обоснование

У больных ХБП недопустимо использование только концентрации креатинина в сыворотке крови с целью оценки функции почек; каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови или указание на него в медицинской документации должно сопровождаться расчетом СКФ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/[Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Нацинальные рекомендации, 2012] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/%23paragraph_o4qb3[(1)] Раздел II. Определение, критерии диагноза и классификация хронической болезни почек. Рекомендация 2.3.1

Правильный ответ:

• 4

Обоснование

[cols="25%,25%,25%"] .6+| *Стадии по СКФ, описание и границы (мл/мин/1,73 м2^)* a| *Обозначение* a| *Уровень СКФ* a| С 1 a| >90 a| С 2 a| 60–89 a| С 3а a| 45–59 a| С 3б a| 30–44 a| С 4 a| 15–29 a| С 5 a| <15 https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/[Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Нацинальные рекомендации, 2012] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/#table_7jt1a[(1)] Раздел 2. Определение, критерии диагноза и классификация хронической болезни почек. Таблица 6.

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование почек

Обоснование

Рекомендация 2.3. Сонографическими критериями АДПБП болезни при наличии ПБП у родителей следует считать: ≥ 2 кист в одной или обеих почках в возрасте < 30 лет; ≥ 2 кист в каждой почке в возрасте 30–59 лет; ≥ 4 кист в каждой почке в возрасте старше 60 лет (NG). Рекомендация 2.4. При сомнительных данных УЗИ почек в отсутствие развернутой стадии болезни для диагностики следует применить другие визуализирующие исследования почек (МРТ, МСКТ, КТ) (NG). https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_14/[Клиническая диагностика и лечение поликистозной болезни почек. Проект клинических рекомендаций, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_14/#раздел_2_клиническая_диагностика[(1)] Раздел II. Рекомендация 2.3 и 2.4.

Правильный ответ:

• Поликистозная болезнь почек

Обоснование

Для ПКБП уникальна выраженность увеличения почек в развернутой стадии болезни, что делает их легко доступными для пальпации, а иногда и для инспекции. Большие поверхностные кисты дают ощущение бугристой поверхности органа. Гематурию наблюдают у многих пациентов (30-50% рецидивы макрогематурия; 20-30% постоянная микрогематурия). Протеинурия чаще небольшая (<1 г/сутки), с увеличением по мере прогрессирования дисфункции почек. Нарушения функции почек проявляются на ранних стадиях концентрационным дефектом, снижением экскреции NH4, внутрипочечного кровотока. На поздних стадиях при снижении СКФ наблюдаются типичные проявления прогрессирующей ХБП. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_14/[Клиническая диагностика и лечение поликистозной болезни почек. Проект клинических рекомендаций, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_14/#paragraph_2fuvn[(1)] Раздел II, «Почечные проявления».

Правильный ответ:

• артериальная гипертензия

Обоснование

Артериальную гипертензию в 60-75% случаев обнаруживают задолго до развития существенной дисфункции почек и может длительное время быть единственным заболевания. Тяжесть АГ, вероятно обусловленной локальной гипоперфузией почек, коррелирует с размерами почек и количеством кист. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_14/[Клиническая диагностика и лечение поликистозной болезни почек. Проект клинических рекомендаций, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_14/#paragraph_1vv37[(1)] Раздел II «Клиническая диагностика.

Правильный ответ:

• коррекцию массы тела за счет снижения калорийности рациона и достаточной физической активности

Обоснование

Пациентам с ХБП или наличием ее факторов риска при необходимости следует давать рекомендации по терапевтическому изменению стиля жизни. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_14/[Клиническая диагностика и лечение поликистозной болезни почек. Проект клинических рекомендаций, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/#paragraph_2u2qi[(1)] Раздел 4. Профилактика и основные подходы к лечению Рекомендация 4.5.

Правильный ответ:

• нефрологического

Обоснование

Основные показания к специализированному нефрологическому стационарному обследованию. * Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови ≥ 250 мкмоль/л для мужчин и ≥ 200 мкмоль/л для женщин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_14/[Клиническая диагностика и лечение поликистозной болезни почек. Проект клинических рекомендаций, 2013] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/#paragraph_rnnqd[(1)] Раздел 3. Скрининг и мониторинг хронической болезни почек. Рекомендация 3.3 «Основные показания к специализированному нефрологическому стационарному обследованию»

Правильный ответ:

• гиперкалиемии

Обоснование

Для всех пациентов с АГ в связи с наличием абсолютных противопоказаний не рекомендуется назначение ИАПФ и БРА при беременности, высокой гиперкалиемии (≥5,5 ммоль/л), двухстороннем стенозе почечных артерий, стенозе почечной артерии единственной почки, у беременных и кормящих женщин и ангионевротическом отеке в анамнезе. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_2uudc0[(1)] Раздел 3.4.2. «Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II

Правильный ответ:

• амлодипина

Обоснование

Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа СС событий являются 5 классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные — гидрохлортиазид, и тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2020] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_4s3h7q[(1)] Раздел 3.4.1. «Общие принципы медикаментозной терапии» https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p4_g4[(2)] Таблица П4/Г4 «Противопоказания к назначению отдельных классов антигипертензивных препаратов»

Правильный ответ:

• наследственность

Обоснование

Немодифицируемые факторы риска развития ХБП: * Пожилой возраст * Мужской пол+ Исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении) * Расовые и этнические особенности * Наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП) https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/[Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Нацинальные рекомендации, 2012] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/#table_4b3jr[(1)] Раздел 3. Скрининг и мониторинг хронической болезни почек

Правильный ответ:

• выявленные впервые и подтвержденные при повторном исследовании протеинурия, гематурия

Обоснование

Основные показания к амбулаторной консультации нефролога. Впервые выявленные иподтвержденныепри повторном исследовании: протсеинурия, альбуминурия ≥ 30 мг/сут (мг/г), гематурия, снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м2, повышение креатинина или мочевины крови, артериальная гипертония, впервые выявленная в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет (рзистентная к лечению артериальная гипертония), нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови), признаки синдрома Фанкони, других тубулопатий, резистентного рахита у ребенка, особенно в сочетании с нарушением физического развития. https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/[Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. Нацинальные рекомендации, 2012] https://library.mededtech.ru/rest/documents/nonr_1/#paragraph_0mn9g[(1)] Раздел 3. Скрининг и мониторинг хронической болезни почек.