Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 48 лет пришел на прием к нефрологу.
Жалобы
на
* слабость,
* потерю аппетита,
* повышение АД до 150/90 мм.рт.ст.
Анамнез заболевания
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные операции: нет.
* Наследственность: у отца и брата подагра.
* Вредные привычки: нет.
Анамнез жизни
Страдает нарушением пуринового обмена более 15 лет, лечился нерегулярно, периодически сдавал анализы мочи, выявлялась следовая протеинурия и кристаллы мочевой кислоты. 2 года назад появилась никтурия, выявлено повышение креатинина и снижение СКФ до 33 мл/мин/1,73 м2. В связи с хронической болезнью почек 3Б ст. назначена малобелковая диета (0,6 г белка на кг массы тела в сутки) в сочетании с кетоаналогами незаменимых аминокислот («Кетостерил») 0,1 г/кг/сутки с калорийностью питания 35 ккал/кг/сутки), которые пациент соблюдал в течение года. Сохранялась нормальной масса тела (ИМТ 19,5 кг/м2), сывороточный альбумин в пределах 36 г/л, мочевая кислота – 500 мкмоль/л, креатинин 200 мкмоль/л. Однако через год по финансовым причинам пациент прекратил прием «Кетостерила», калорийность питания снизил до 30 ккал/кг/сутки. Стал отмечать нарастание слабости, потерю аппетита. При обследовании через 7 месяцев после изменения режима диеты: ИМТ 18,4 кг/м2, уровень сывороточного альбумина 33 г/л, мочевой кислоты – 700 мкмоль/л, уровень сывороточного креатинина увеличился с 200 до 300 мкмоль/л (СКФ с 33 мл/мин/1,73 м2 снизилась до 20 мл/мин/1,73 м2), азота мочевины с 15 до 35 ммоль/л. Направлен к нефрологу.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, тургор снижен, толщина кожной складки на уровне III ребра 1,3 см, ИМТ – 18,3 кг/м2. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 100 в мин. АД 145/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Диурез сохранен.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ мочи
| Показатели | Результат |
|---|
| Цвет | Темно-желтый |
| Прозрачность | неполная |
| Относительная плотность | 1003 |
| Реакция | кислая |
| Белок | 0,03 г/л |
| Глюкоза | нет |
| Кетоновые тела | нет |
| Эпителий: | нет |
| Лейкоциты | 0-1 в п/зр |
| Эритроциты: | 0,0 в п/зр |
| Цилиндры | нет |
| Слизь | нет |
| Соли | нет |
| Бактерии | нет |
| Соли | кристаллы мочевой кислоты густо в поле зрения |
У пациента выявлено снижение удельного веса мочи, следовая протеинурия, кристаллурия
Биохимический анализ крови
[options="header", cols="25%,^25%,^25%"]
|====
a| Наименование a| Нормы a| Результат
a| Общий белок(г/л) a| 60 - 80 a| 60
a| Альбумин (г/л) a| 35 - 50 a| *33*
a| Мочевина (ммоль/л) a| 2,5 - 6,4 a| *36,1*
a| Креатинин (мкмоль/л) a| 53 - 115 a| *302*
a| Холестерин общий(ммоль/л) a| 1,4 - 5,2 a| *6,1*
a| Триглицериды (ммоль/л) a| 0,20 - 1,70 a| *2,2*
a| Холестерин ЛПНП(ммоль/л) a| 1,5—3,5 a| *4,0*
a| Билирубин общий (мкмоль/л) a| 3,0 - 17,0 a| 15,3
a| Билирубин прямой (мкмоль/л) a| 0,0 - 3,0 a| 1,0
a| АЛТ (Ед/л) a| 10,0 - 40,0 a| 36,0
a| АСТ (Ед/л) a| 10,0 - 40,0 a| 30,0
a| Щелочная фосфатаза(Ед/л) a| 50,0 - 136,0 a| 100
a| Гамма-ГТ (Ед/л) a| 18-100 a| 22
a| Мочевая кислота (мкмоль/л) a| 155,0 - 428,0 a| *720*
a| Глюкоза (ммоль/л) a| 3,89 – 5,83 a| 5,0
a| Калий (ммоль/л) a| 3,5-5,0 a| *5,6*
a| Натрий (ммоль/л) a| 136-145 a| 141
a| Кальций (ммоль/л) a| 2,15 - 2,50 a| *1,9*
a| Фосфор (ммоль/л) a| 0,78 – 1,65 a| *2,0*
a| Железо (ммоль/л) a| 8,0 - 31,3 a| *3,0*
a| рСКФ (мл/мин) 2+^a| *20*
|====
У пациента выявлено значительное увеличение азотистых шлаков (креатинина, мочевины, мочевой кислоты), повышение калия, фосфора, снижение кальция в сыворотке крови, гипоальбуминемия, гиперлипидемия, выраженное снижение сывороточного железа.
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
|---|
| Гемоглобин (г/л) | 120,0 - 140,0 | 90,0 |
| Гематокрит (%) | 35,0 - 47,0 | 35,7 |
| Лейкоциты (10^9^/л) | 4,00 - 9,00 | 4,0 |
| Эритроциты (10^12^/л) | 4,00 - 5,70 | 3,5 |
| Тромбоциты (10^9^/л) | 150,0 - 320,0 | 220 |
| Лимфоциты абс.(10^9^/л) | 1,80 - 3,50 | 1,2 |
| Моноциты абс.(10^9^/л) | 0,10 - 1,00 | 0,32 |
| Нейтрофилы абс.(10^9^/л) | 2,04 - 5,80 | 5,29 |
| Эозинофилы абс.(10^9^/л) | 0,02 - 0,30 | 0,22 |
| Базофилы абс.(10^9^/л) | 0,00 - 0,07 | 0,02 |
| Лимфоциты (%) | 17,0 - 48,0 | 15,1 |
| Моноциты(%) | 2,0 - 10,0 | 8,8 |
| Нейтрофилы (%) | 48,00 - 78,00 | 71,90 |
| Эозинофилы(%) | 0,0 - 6,0 | 4,1 |
| Базофилы(%) | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову (мм/час) | 2 - 20 | 20 |
В клиническом анализе крови выявлено снижение гемоглобина, лимфоцитов
Определение антифосфолипидных антител, антител к 2-спиральной ДНК, антинуклеарного фактора, АНЦА, антител к БМК
| Параметр | Результат | Референсные значения |
|---|
| Волчаночный антикоагулянт | 36,4 сек | (30-45,3) |
| антитела к β₂-гликопротеину-1 | 6,29 ЕД/мл | (0-10) |
| антитела к кардиолипину IgG | 6,7 МЕ/мл | (0-10) |
| АНЦА IgA | <1:40 | < 1:40титр |
| АНФ | <1:160 | <1:160 |
| Антитела к ДНК | 25 ЕД/мл | (0-30) |
| антитела к БМК | не обнаружены | нет |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование почек
Почки - контуры неровные, уменьшены в размерах: левая 82×35мм, толщина паренхимы 12 мм, правая 80×32 мм, толщина паренхимы 12 мм, кортико-медуллярная дифференциация сглажена. Уплотнение почечного синуса, пирамидок. ЧЛС не расширена. При ЦДК кровоток резко снижен, не прослеживается до периферических отделов. Область надпочечников не изменена.
Эхокардиография
Аорта: корень не расширен 3,3 см, восход отдел не расширен 3,4 см (N=2,0-4,0 см), стенки кальцинированы. Левое предсердие не расширено, передне-задний размер 3,7 см (N=2,0-4,0 см). Левый желудочек не расширен КДР 4,3 см (N=4,0-5,5 см), КСР 2,8 см (N=2,5-3,8 см); Межжелудочковая перегородка утолщена ТМЖП 1,9 см (N=0,7-1,1 см) Задняя стенка левого желудочка утолщена ТЗСЛЖ 1,5 см (N=0,7-1,1 см). Сократительная функция левого желудочка: норма ФВ 66% N> 55%. Нарушение локальной сократимости: четких зон гипокинезии на момент осмотра нет. Правое предсердие: не расширено в 4-х камерной позиции, S ПП 17,0 см2 (N< 18 см2). Правый желудочек: не расширен, апикально 3,6 см (N<4,0 см). Толщина передней стенки правого желудочка: N (N<0,5 см). Легочная артерия не расширена (N<2,6 см). Аортальный клапан: створки кальцинированы, плохо дифференцируются, амплитуда раскрытия снижена. Митральный клапан: створки уплотнены, включения кальция на створках, движение в противофазе. Трикуспидальный клапан: створки уплотнены, подвижность створок без особенностей. НПВ не расширена, 1,4 см Заключение: Гипертрофия миокарда левого желудочка. Незначительный стеноз выносящего тракта левого желудочка. Кальциноз стенок аорты, структур аортального клапана; уплотнение створок митрального клапана. Недостаточность аортального клапана 1 ст. Умеренный стеноз аортального клапана. Недостаточность митрального клапана 1-2 ст. Недостаточность трикуспидального клапана 1 ст.
