Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач клинический фармаколог вызван на консультацию к пациентке - женщина, 37 лет. Ранний послеродовый период 6-х патологических родов, кесарево сечение, гипотоническое кровотечение, простая экстирпация матки с правыми придатками и левой маточной трубой.
Жалобы
на
* умеренно выраженную головную боль,
* общую слабость.
Анамнез заболевания
В плановом порядке 13 дней назад пациентка родоразрешена путем операции кесарева сечения, (общая анестезия) родилась живая доношенная девочка массой 3400 г, с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов. В связи с гипотонией матки наложены строчные швы, дополнительно введены утеротоники. Кровопотеря – 1000 мл, отмечались выраженное варикозное расширение вен органов малого таза, расширение правой маточной трубы за счет гидросальпинкса, воспалительные изменения левой маточной трубы. Произведена простая экстирпация матки с правыми придатками и левой маточной трубой. Общая кровопотеря составила 1500 мл. С заместительной целью произведена трансфузия свежезамороженной плазмы 300 мл, 1053 мл эритроцитарной массы, 200 мл альбумина 10%.
Анамнез жизни
* Перенесеные заболевания: аппендэктомия, герпесвирусная инфекция с обострениями до 3-х раз в год, по данным МРТ и КТ-организовавшаяся внутримозговая гематома параселлярной области слева в стадии обратного развития.
* При УЗИ в 18 недель гестации выявлена миома матки с наличием нескольких узлов размером 1,3×1,5×1,4 см. Во второй половине беременности, в сроке 29 недель перенесла ОРВИ без повышения температуры тела и повторное обострение хронической герпесвирусной инфекции II типа.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Продуктивному контакту доступна. На вопросы отвечает правильно. В месте и пространстве ориентирована. Слизистые бледно-розовые, чистые, на коже ягодиц и промежности везикулезные высыпания. Глазные щели D=S, легкая асимметрия носогубной складки, единичные горизонтальные нистагмоидные движения влево. Патологических менингеальных знаков, нарушений чувствительности и координации нет. Над всей поверхностью легких дыхание выслушивается везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений до 18 в минуту. Деятельность сердца ритмичная, тахикардия до 100 уд/мин. АД – 100/80 мм рт. ст. Температура тела – 36,8°С. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
Вопросы по задаче
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
наличие множественных узлов миомы матки и общую анестезию
Обоснование
Применение общей анестезии и наличие множественных узлов миомы матки нарушают сократительную способность матки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/obstetrics_bleeding/index.html[Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/obstetrics_bleeding/#table_paqdia[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве», 2018 год. Оценка риска акушерских кровотечений.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Послеродовое кровотечение 1000 мл и более (1500 мл) с хирургическим вмешательством и возраст старше 35 лет
Обоснование
Оксидативный стресс, тканевая гипоперфузия и гипоксия при массивной кровопотере приводят к гибели эндотелиоцитов и обнажению субэндотелиального слоя, что инициирует тромбоз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/obstetrics_bleeding/index.html[Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anticoagul_vte_ob/#tabG5[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве», 2018 год. Приложение Г5. Факторы риска для послеродовых ВТЭО (АССР, 2012).
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обструкции венозного возврата растущей маткой
Обоснование
Даже при физиологическом течении беременности в 6 раз повышается риск венозных тромбоэмболий за счет обструкции венозного возврата растущей маткой, венозной атонии, изменений в системе гемостаза, что и является главной причиной смертности женщин во время беременности и родов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/beremennie_rek_2013-2/index.html[Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации, 2013]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/beremennie_rek_2013-2/index.html#paragraph_i56mr[(1)]
Российское кардиологическое общество «Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности», 2013 г. 2. Адаптационные изменения, происходящие в организме женщины, при физиологически протекающей беременности.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
низкомолекулярного гепарина
Обоснование
С учетом нарушений гемодинамики и трансфузии компонентов крови после массивной кровопотери абсолютно показана фармакологическая тромбопрофилактика -низкомолекулярные гепарины в первые 12 ч при уверенности в хирургическом и консервативном гемостазе. в акушерстве можно использовать только гепарин и НМГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/obstetrics_bleeding/index.html[Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/obstetrics_bleeding/#list_item_bd42a2[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве», 2018 год. Постгеморрагический период.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
40
Обоснование
В акушерстве можно использовать только гепарин и НМГ. Профилактика ВТЭО препаратами гепарина (НМГ) проводится после всех операций кесарево сечение при отсутствии противопоказаний, за исключением плановых операций у пациенток низкого риска. При назначении антикоагулянтов во время беременности следует учитывать особенности дозирования: введение понятия «промежуточные дозы (табл. 3).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anticoagul_vte_ob/[Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anticoagul_vte_ob/#tab3[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве», 2018 г. 2. Диагностика. 2.1 Жалобы и анамнез.
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
для оценки эффективности проводимой терапии антикоагулянтами
Обоснование
Традиционные параметры коагулограммы (тромбоциты, фибриноген, МНО, АПТВ, продукты паракоагуляции) не имеют информационной ценности в отношении прогнозирования развития тромбоза и могут служить только для оценки эффективности проводимой терапии антикоагулянтами (варфарин – МНО, гепарин – АПТВ, НМГ- анти Ха активность), а в ряде случаев – при выявлении гипокоагуляции и противопоказанием для применения антикоагулянтов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anticoagul_vte_ob/[Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anticoagul_vte_ob/#paragraph_7js301[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве», 2018 г. 2. Диагностика. 2.1 Жалобы и анамнез.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
необходимо исключить грудное вскармливание
Обоснование
Согласно инструкции к препаратам во время грудного вскармливания можно использовать - гепарин (НМГ– дальтепарин и надропарин) и антагонисты витамина К (варфарин). По инструкции для эноксапарина после родов необходимо исключить грудное вскармливание. Все остальные дезагреганты и антикоагулянты противопоказаны! При назначении варфарина и ацетилсалициловой кислоты во время беременности в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы необходимо информированное согласие пациентки!
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anticoagul_vte_ob/[Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anticoagul_vte_ob/#list_item_mu8k8e[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве», 2018 г. 2. Диагностика. 2.1 Жалобы и анамнез.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
увеличением объема распределения
Обоснование
При назначении антикоагулянтов во время беременности следует учитывать особенности дозирования: введение понятия «промежуточные дозы», что связано со следующими особенностями:
* Увеличение объема распределения.
* Увеличение скорости клубочковой фильтрации.
* Большее связывание гепарина с белками плазмы.
* У гепаринов более короткий период полужизни.
* Более низкие пиковые концентрации в плазме.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anticoagul_vte_ob/[Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anticoagul_vte_ob/#list_item_15497r[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве», 2018 г. 2. Диагностика. 2.1 Жалобы и анамнез.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
безопасны
Обоснование
Антагонисты витамина К (варфарин) безопасны в послеродовом периоде у кормящих матерей и при необходимости могут быть назначены уже с первых часов/суток после родоразрешения беременности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anticoagul_vte_ob/[Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anticoagul_vte_ob/#paragraph_e6398g[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве», 2018 г. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания/синдрома.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
13 до 34
Обоснование
Антагонисты витамина К – варфарин могут быть назначены во время беременности только в сроке от 13 до 34 недель в дозе не более 5 мг/сутки и только у пациенток с протезированными клапанами сердца
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anticoagul_vte_ob/[Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anticoagul_vte_ob/#paragraph_fqd986[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве», 2018 г. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания/синдрома.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
D
Обоснование
D (отсроченные нежелательные лекарственные реакции) — возникают через несколько месяцев или даже лет после отмены ЛС (тератогенность, мутагенность, канцерогенность, нарушения репродуктивнои функции). Из реакции типа D наибольшее клиническое значение имеет тератогенность.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Klinicheskie%20rekomendatsii%20Komorbid/#paragraph_7jbs2[Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации, 2017]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Klinicheskie%20rekomendatsii%20Komorbid/index.html#paragraph_q3jqb[(1)]
Общероссийская общественная организация Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей).Секция "Сочетанные патологии". Профессиональный фонд содействия развитию медицины "ПРОФМЕДФОРУМ" "Коморбидная патология в клинической практике", 2017 год. Раздел: Типы НПР (по критериям экспертов ВОЗ).
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Наранжо
Обоснование
С помощью алгоритма Наранжо определяют Степень достоверности взаимосвязи «ЛС-НЯ» по определенным критериям.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_947[Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Синдром отмены психоактивных веществ (абстинентное состояние, вызванное употреблением психоактивных веществ). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_947/#Приложение_Ж_Алгоритм_Наранжо[(1)]
Ассоциация наркологов России (Профессиональное сообщество врачей-наркологов) «Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ. Синдром отмены психоактивных веществ (абстинентное состояние, вызванное употреблением психоактивных веществ)», 2018 г. Приложение Ж. Алгоритм Наранжо
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
