Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент В., 57 лет с длительно текущим туберкулезным процессом
Жалобы
На общую слабость, одышку и сердцебиение при незначительной физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки в надлопаточной и подлопаточной областях при глубоком дыхании и кашле, кашель с выделением незначительного количества слизистой мокроты.
Анамнез заболевания
В возрасте 6 лет перенес первичный туберкулезный комплекс справа, получил полный курс химиотерапии, сформировались остаточные изменения в виде очага Гона и единичных кальцинатов во внутригрудных лимфатических узлах бронхопульмональной группы справа.
В возрасте 42 лет рецидив туберкулезного процесса. Диагноз: инфильтративный туберкулез левого легкого в фазе распада, обсеменения МБТ (+).
Лечился нерегулярно, отказывался от приема противотуберкулезных препаратов.
Туберкулезный процесс прогрессировал на фоне хронического алкоголизма пациента, сформировалась лекарственная устойчивость МБТ.
Туберкулезный процесс трансформировался в фиброзно-кавернозную форму.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Профессия: слесарь сантехник.
Образование: средне-специальное.
Перенесенные заболевания и операции: со слов хронических заболеваний нет.
Туберкулезный контакт не установлен.
Последнее флюорографическое обследование примерно 3,5 года назад (фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого фаза инфильтрации и обсеменения).
Вредные привычки – курит (индекс курения 39 пачко/лет), злоупотребляет алкоголем.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Правильного астенического телосложения, пониженного питания. Рост 178 см, вес 42 кг. Кожные покровы чистые, бледные, акроцианоз. Периферические л/узлы не увеличены. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, ритмичное, поверхностное. ЧД 26 в 1 минуту. Грудная клетка деформирована. При пальпации эластичная. Западение грудной клетки слева, межреберья слева сужены, плечо опущено, атрофия мышц плечевого пояса слева. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Притупление перкуторного тона слева, справа с коробочным оттенком. Дыхание справа жесткое, хрипов нет. Слева дыхание бронхиальное. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 96 в 1 мин. АД 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Пастозность голеней и стоп.
Результаты обследования
Анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Люминесцентная микроскопия мокроты на КУМ (-)
обнаружены ДНК МБТ методом ПЦР, устойчивые к рифампицину, посев – в работе
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
{nbsp}
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции отмечается смещение средостения влево, верхняя доля левого легкого уменьшена в объеме за счет наличия CV-magna в верхней доле, нижняя доля понижена в прозрачности за счет инфильтрации легочной ткани, косто-диафрагмальный синус запаян.
Правое легкое компенсаторно расширено, в S I-II субплеврально определяются единичные очаговые тени и фокусы гомогенного характера выше средней интенсивности. Прозрачность правого легкого повышена за счет эмфиземы. Справа в 3 межреберье субплеврально определяется единичный кальцинат (очаг Гона), единичные кальцинаты в бронхопульмональных внутригрудных лимфатических узлах справа. Трахея и органы средостения смещены в пораженную сторону.
Клинический анализ крови
Наименование(ед.изм.)
Нормы
Результат
Гемоглобин, г\л
130,0 - 160,0
120,0
Лейкоциты, 10х9\л
4,00 - 9,00
8,6
Эритроциты, 10х12\л
4,00 - 5,70
2,2
Лимфоциты, %
17,0 - 48,0
18,0
Моноциты, %
2,0 - 10,0
7,
Гранулоциты, %
42,00 - 80,00
10,0
Нейтрофилы, %
48,00 - 78,00
63,0
Эозинофилы,%
0,0 - 6,0
2,0
Базофилы,%
0,0 - 1,0
0,0
СОЭ, мм\ч
2 - 20
18
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обзорную рентгенографию органов грудной клетки
анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Обоснование
рентгенографию органов грудной клетки, биохимический анализ крови, по показаниям — бронхоскопию, компьютерную томографию
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970465943/?anchor=list_item_fogvve#list_item_fogvve[(1)]
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_rr19up[(1)]
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_on1e8q[(2)]
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда - изониазиду** и рифампицину** или, как минимум, к рифампицину**
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_2qovhb[(3)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение содержания калия, мочевой кислоты, тиреотропного гормона
Обоснование
Перед началом химиотерапии также проводят: исследование уровня калия крови перед назначением режима химиотерапии МЛУ ТБ, пре-ШЛУ ТБ, мочевой кислоты в крови, исследование, уровня тиреотропного гормона (ТТГ)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_tnl2n0[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации, обсеменения МБТ (+). Множественная лекарственная устойчивость МБТ. Кахексия
Обоснование
Диагноз поставлен на основании: данных анамнеза (первичный туберкулез в детстве, туберкулеза легких в течение 15 лет), жалоб (выраженный интоксикационный, бронхолегочный синдромы), данных
объективного осмотра ( уплощение грудной клетки, кахексия), бактериологического
исследования мокроты методом ПЦР по технологии GeneXpert ДНК МБТ обнаружена, устойчивость к рифампицину, рентгенологического исследования – верхняя доля левого легкого уменьшена в объеме с наличием толстостенной гигантской каверны с выраженным фиброзом и очагами отсева в окружающей легочной ткани.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений и других морфологических изменений в легких (пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы) и наличием очагов бронхогенного отсева различной давности; течение часто сопровождается осложнениями
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ro6p5i[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
первой
Обоснование
I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги.
Приказ №109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». 1.12. Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза (Приложение N 12)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/#paragraph_i779u[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МЛУ
Обоснование
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mm6rth[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
двукратно
Обоснование
Рекомендуется проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex), а также молекулярно-билогических исследований мокроты
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_d5hd00[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
6
Обоснование
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев;
Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 240 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 8 месяцев) дополучения двух отрицательных результатов посева на жидких и (или) плотных питательных средах с интервалом в один месяц
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_g4mb6c[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
преШЛУ
Обоснование
Пре-широкая лекарственная устойчивость (пре-ШЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону;
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_j11l49[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
к неэффективному режиму химиотерапии при сохранении бактериовыделения, отрицательной клинико- рентгенологическая динамика процесса
Обоснование
не следует добавлять препарат к неэффективному режиму химиотерапии (сохранение бактериовыделения, отрицательная клинико- рентгенологическая динамика процесса)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_7c3125[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭКГ ежемесячно
Обоснование
Обязательными компонентами контрольного обследования являются электрокардиографическое исследование ежемесячно при назначении бедаквилина, регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (с расчетом интервала QT) ежемесячно
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_873nq2[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бедаквилина
Обоснование
в интенсивной фазе режима пре-ШЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее пяти противотуберкулезных лекарственных препаратов Рекомендуется назначение бедаквилина** в составе режима пре-ШЛУ туберкулеза для повышения эффективности лечения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Туберкулез у взрослых», 2022 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_hp1e2v[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
капреомицина
Обоснование
Аудиометрия показана всем пациентам с нарушением слуха и заболеваниями органов слуха для решения вопроса возможности включения в схему химиотерапии (ХТ) аминогликозидов (амикацин, канамицин) и антибиотики (капреомицин), так как эти препараты могут вызывать снижение слуха
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_22/index.html#paragraph_l2f0mm[(1)]
Ототоксичность, основные виновники:
ПТТ: аминогликозиды > капреомицин.
Туберкулез и ВИЧ-инфекция у взрослых / В. Н. Зимина, А. В. Кравченко, И. Б. Викторова, В. А. Кошечкин. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. Раздел 7.3. Нежелательные реакции при лечении
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458242/?anchor=list_item_16ifjb#list_item_16ifjb[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Фиброзно-кавернозный туберкулез левого легкого в фазе инфильтрации, обсеменения МБТ (+). Множественная лекарственная устойчивость МБТ. Кахексия
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
