+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Кардиология - кейс 120

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной С. 54 года, доставлен в отделение реанимации и интенсивной терапии экстренно.

Жалобы

Давящие загрудинные боли.

Анамнез заболевания

Около 6 месяцев назад стал отмечать давящие боли за грудиной при ходьбе в быстром темпе, к врачам не обращался, терапии не получал. Боли купировались самостоятельно при прекращении нагрузки. В течение последних 4 дней загрудинные боли стали возникать в покое. В день госпитализации - приступ загрудинных болей в течение 40 минут. Пациент вызвал бригаду скорой помощи. Врач скорой помощи зарегистрировал ЭКГ, купировал боли ингаляцией изосорбида динитрата, дал ацетилсалициловую кислоту 300 мг и клопидогрел 300 мг. Пациент был госпитализирован.

Анамнез жизни

* Рос и развивался без особенностей. * Перенесенные заболевания: детские инфекции, Сахарный диабет 2 типа, инсулинозависимый – около 7 лет. * Курит по 10 сигарет в день в течение 30 лет, алкоголем не злоупотребляет. Работает переводчиком-синхронистом. * Наследственность: мать умерла от инфаркта миокарда в возрасте 52 лет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Больной нормостенического телосложения. Рост 186 см, вес 80 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Лимфоузлы не увеличены Пульсация сосудов стоп сохранена с обеих сторон. Пульс 94 в мин, ритмичный, симметричный. АД 115/75 мм рт ст. на обеих руках. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Частота дыханий 18 в мин. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет.

Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования

Определение сердечного тропонина

Тропонин I 0,8 нг/мл (верхний референсный уровень 0,5 нг/мл)

Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ)

Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ)
Регистрация электрокардиограммы (ЭКГ)

Эхокардиография (ЭхоКГ)

Левое предсердие - 40 мм. Левый желудочек (ЛЖ) не расширен, стенки его не утолщены. Конечный диастолический размер ЛЖ 44 мм. Конечный систолический размер ЛЖ -24 мм. Фракция выброса ЛЖ 48 % (по Симпсон). Гипокинезия срединных и верхушечных сегментов межжелудочковой перегородки и передней стенки левого желудочка. Клапаны сердца не изменены. Расчетное систолическое давление в легочной артерии – 24 мм. рт.ст.

Определение С-реактивного белка

4 мг/л (N – 1-5 мг/л)

Рентгенография грудной клетки

Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Легочный рисунок четкий. Тень сердца не увеличена. Синусы свободны.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми инструментальными и лабораторными методами для постановки диагноза у больных с острым коронарным синдромом являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • определение сердечного тропонина
  • регистрация электрокардиограммы (ЭКГ)
  • эхокардиография (ЭхоКГ)

Обоснование

У больных с подозрением на ОКСбпST рекомендовано определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови предпочтительно сердечного тропонина Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/[Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#list_item_3i4n3[(1)]

О наличии ишемии миокарда свидетельствуют преходящая элевация или депрессия сегментаST, а также выраженные (≥0,2мВ) симметричные отрицательные зубцыТ в прекордиальных отведениях Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/[Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#paragraph_5eo9v[(1)]

ЭхоКГ необходима для оценки общей и локальной сократимости левого желудочка (ЛЖ), определения прогноза заболевания и дифференциальной диагностики. Клинические рекомендации МЗ РФ. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/[Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#paragraph_7ghdo[(1)]

План обследования

При инфаркте миокарда уровень сердечного тропонина повышается больше +______+ перцентиля верхнего референсного уровня

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 99-го

Обоснование

Преходящее повышение уровня сердечного тропонина в крови выше 99-гоперцентиля здоровых лиц при наличии признаков ишемии миокарда свидетельствует о некрозе кардиомиоцитов – инфаркте миокарда Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/[Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#paragraph_p2hfe[(1)]

Диагноз

Окончательный диагноз основного заболевания

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Острый инфаркт миокарда без зубца Q

Обоснование

Данные анамнеза, наличие факторов риска ИБС, особенности острых проявлений заболевания, характер изменений на ЭКГ, уровень тропонина, нарушения локальной сократимости по данным ЭХО КГ свидетельствуют об инфаркте миокарда без Q Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/[Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#paragraph_14dhd[(1)]

Диагноз

Для стратификации риска больных с острым коронарным синдромом (ОКС) используется шкала

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • GRACE

Обоснование

Шкала оценки риска GRACE позволяет не только оценить прогноз заболевания, но и выделить категории больных, нуждающихся в более активном антитромботическом и инвазивном лечении. Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/[Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#paragraph_94s1g[(1)]

Лечение

Неотложное выполнение коронарографии (<24 ч от поступления пациента в стационар) при ОКС без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ показано, если есть

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • признаки высокого риска развития инфаркта миокарда

Обоснование

У больных с ОКСбпST и признаками высокого риска неблагоприятного исхода рекомендовано проведение КАГ в пределах 2-24 ч от поступления с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда Клинические рекомендации МЗ РФ. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/[Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#list_item_8ms9c[(1)]

Лечение

Больному с ОКС и содержанием глюкозы в крови 9.0 ммоль/л необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • поддерживать текущий уровень глюкозы крови

Обоснование

При ОКС не рекомендовано снижать содержание глюкозы в крови менее 7-8ммоль/л и менять обычную для больного терапию, если уровень глюкозы ≤10ммоль/л Клинические рекомендации МЗ РФ. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/[Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#list_item_2lhp2[(1)]

Лечение

Перед плановым хирургическим вмешательством у больного, находящегося на двойной антитромбоцитарной терапии (клопидогрел и ацетилсалициловая кислота), клопидогрел необходимо отменить за _____ суток до операции

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 5

Обоснование

Отмена антитромботического препарата снижает риск тяжелых кровотечений во время операции и послеоперационном периоде Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/[Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#list_item_31mn9[(1)]

Лечение

Длительность двойной антитромбоцитарной терапии у данного больного вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента cоставляет +_____+ месяца/месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 12

Обоснование

У больных с ОКСбпST рекомендовано продолжать ДАТТ в течение 1 года вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента, если нет противопоказаний (в частности, чрезмерного риска кровотечений) Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/[Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#list_item_n57ob[(1)]

Лечение

Данному больному высокодозная терапия статинами (аторвастатином в суточной дозе 80мг) показана

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • независимо от уровня общего холестерина

Обоснование

Для улучшения прогноза у всех больных с ОКСбпST рекомендовано начать или продолжить лечение высокой дозой статинов (аторвастатином в суточной дозе 80мг) вне зависимости от исходного уровня холестерина, если к ним нет противопоказаний Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/[Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#list_item_cujeg[(1)]

Лечение

Целевым уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛНП) для данного пациента следует считать уровень менее или равный ++______++ ммоль/л

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 1,8

Обоснование

Целевой уровень холестеринаЛНПв крови (≤70мг/дл=1,8 ммоль/л) с целью снижения сердечно-сосудистого риска. Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/[Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#list_item_mkhc3[(1)]

Вариатив

Программа реабилитации больного с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST включает в себя полный отказ от

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • курения

Обоснование

Правильно построенная программа физической и психологической реабилитации способствует повышению приверженности к медикаментозному лечению и мероприятиям по изменению образа жизни, включающим диету, регулярные физические нагрузки и отказ от курения. Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/[Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#paragraph_83teo[(1)]

Вариатив

Программа физической реабилитации больных после инфаркта миокарда без подъема ST должна, по возможности, включать аэробные физические тренировки, как минимум

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 3 раза в неделю

Обоснование

После определения индивидуальной переносимости физической нагрузки и оценки связанного с ней риска рекомендуется разработать программу реабилитации, при возможности включающую регулярные аэробные физические нагрузки (тренировки) как минимум 3 раза в неделю продолжительностью как минимум по 30 мин. Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/[Клинические рекомендации МЗ РФ Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_132/#paragraph_83teo[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Острый инфаркт миокарда без зубца Q

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации