Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 46 лет пришел к врачу-неврологу на амбулаторный прием
Жалобы
На боль в поясничном отделе позвоночника; боль значительно нарастает при наклоне вперед, при кашле
Анамнез заболевания
Настоящее обострение в течение недели. Боль в поясничной области беспокоит в течение 2 лет, практически постоянно. Боль обычно усиливается после физической нагрузки, подъема тяжести. Лечился неоднократно курсами нестероидных противовоспалительных средств, миорелаксантами, с временным эффектом
Анамнез жизни
Раннее развитие – без особенностей, каких-либо серьезных хронических заболеваний в молодые и средние годы жизни не отмечалось.
Образование среднее специальное, водитель грузового автомобиля. Ведет малоподвижный образ жизни. 2 года назад развелся с женой, с которой находится в конфликтных отношениях. Живет один.
Курит 20 сигарет в день. Алкоголь употребляет 1-2 раза в неделю в умеренном количестве.
Аллергии на лекарственные препараты не отмечено
Объективный статус
Соматический статус: состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, умеренного питания; температура тела – 36,4°С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. В легких дыхание без хрипов. Тоны сердца приглушены, шумов нет; АД – 135/85 мм рт.ст., пульс – 72 удара в минуту, ритмичный. Язык чистый, влажный; живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Визуально суставы не изменены.
При обследовании обнаружено выраженное напряжение паравертебральных мышц в поясничном отделе, сглажен поясничный лордоз. Движения в поясничном отделе резко ограничены, особенно наклон вперед, положительный симптом «посадки». Отмечается выраженная болезненность при глубокой пальпации межостистого промежутка L4-L5. В неврологическом статусе: краниальная иннервация интактна. Парезов нет, мышечный тонус в норме, сухожильные рефлексы живые, симметричные, зоны вызывания обычные. Патологических пирамидных знаков нет. Чувствительность интактна. Симптомов натяжения (Ласега, Вассермана, Нери) нет. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив независимо от закрывания глаз. Походка – без особенностей. Тазовые органы контролирует.
Результаты обследования
Проведения дополнительных исследований не требуется
МРТ крестцово-подвздошных сочленений
Соотношение костей в суставах правильное. Кости таза на исследуемом уровне, крестец имеют типичную конфигурацию. Отека костного мозга не выявлено. Толщина кортикального слоя обычная. Суставные поверхности конгруэнтны, без признаков остеосклероза в кортикальных отделах. Ширина суставной щели не изменена. Костно-травматических и деструктивных изменений на исследуемом уровне не выявлено. Связки нормальной толщины, однородны.
Увеличения количества жидкости в полости суставов не выявлено. Окружающие мягкие ткани и мышцы в области исследования – без особенностей.
Результаты обследования
Анамнез и физикальное обследование
У пациента среднего возраста боль в пояснице возникла на фоне эмоционального стресса (развод с женой), малоподвижного образа жизни. Травм, каких-либо серьезных соматических заболеваний у пациента не наблюдалось.
При физикальном обследовании по органам и системам патологии не выявлено. Также в неврологическом статусе не выявлено изменений.
